Nella lombalgia acuta il dolore può alimentare la contrattura muscolare e quest’ultima, a sua volta, contribuire a mantenere la sintomatologia
Nella lombalgia acuta il dolore può alimentare la contrattura muscolare e quest’ultima, a sua volta, contribuire a mantenere la sintomatologia. Un nuovo studio di fase III, pubblicato su Minerva Medica, randomizzato e in doppio cieco, ha confrontato una combinazione fissa intramuscolare di diclofenac 75 mg e tiocolchicoside 4 mg con diclofenac da solo e placebo. I risultati mostrano un vantaggio della combinazione nel controllo precoce del dolore, accompagnato da un miglioramento della mobilità e da un minore ricorso alla terapia di salvataggio.
Lombalgia acuta: quando dolore e spasmo si alimentano a vicenda
La lombalgia è uno dei disturbi muscoloscheletrici più comuni e invalidanti. Si stima che oltre l’80% della popolazione sperimenti almeno un episodio nel corso della vita e, sebbene nella maggior parte dei casi vi sia un recupero nell’arco di alcuni mesi, una quota dei pazienti sviluppa dolore cronico. Anche le recidive sono frequenti. L’obiettivo della gestione della fase acuta non è quindi soltanto attenuare il dolore, ma recuperare rapidamente la funzione fisica e ridurre il rischio che il problema si prolunghi.
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) rappresentano una delle principali opzioni farmacologiche quando le misure non farmacologiche non sono sufficienti. Ma il dolore lombare può associarsi a una componente muscolare importante. Gli autori dello studio ricordano infatti un possibile circolo vizioso: il dolore favorisce lo spasmo muscolare e la contrattura può diventare essa stessa dolorosa, contribuendo alla liberazione di mediatori infiammatori e al mantenimento della sintomatologia.
Da qui nasce il razionale dell’associazione fra diclofenac, FANS ad attività analgesica e antinfiammatoria, e tiocolchicoside, miorilassante impiegato come trattamento aggiuntivo nelle contratture muscolari dolorose. Nonostante l’associazione sia già utilizzata nella pratica clinica in Italia e in altri Paesi, gli autori sottolineano come mancasse una dimostrazione sufficientemente solida della superiorità della combinazione rispetto al solo diclofenac.
È proprio a questa domanda che risponde questo studio, a cui hanno collaborato diversi ricercatori italiani: un trial di fase III, randomizzato, in doppio cieco e controllato sia con farmaco attivo sia con placebo.
Due iniezioni, tre gruppi: il vantaggio emerge già nei primi giorni
Lo studio ha coinvolto pazienti adulti con lombalgia acuta di intensità moderata-severa, definita da un punteggio di almeno 50 mm su una scala analogica visiva (VAS) di 100 mm, associata a una contrattura muscolare stabile. I partecipanti sono stati assegnati a tre gruppi: combinazione fissa di diclofenac 75 mg più tiocolchicoside 4 mg, diclofenac 75 mg in monoterapia oppure placebo. Il trattamento prevedeva un’iniezione intramuscolare al giorno per due giorni consecutivi.
L’endpoint principale era lo SPID(0-3), cioè la somma delle differenze nell’intensità del dolore rispetto al basale fino al terzo giorno. Non ci si è però limitati al dolore: sono stati valutati anche contrattura e flessione lombare mediante indice di Schober, percentuale di pazienti con riduzione del dolore di almeno il 50%, disabilità con il questionario Roland-Morris e necessità di ricorrere a diclofenac orale come terapia di salvataggio.
Sul principale parametro di efficacia il risultato è stato favorevole alla combinazione. Lo SPID(0-3) medio è risultato pari a 116,2 mm con diclofenac-tiocolchicoside, 94,8 mm con diclofenac e 62,6 mm con placebo. La differenza media aggiustata è stata di 57,81 mm tra combinazione e placebo (P<0,0001) e di 20,53 mm tra combinazione e diclofenac (p=0,0325).
Un dato interessante riguarda la rilevanza clinica dell’effetto. Gli autori ricordano che per la VAS nella lombalgia acuta la differenza minima considerata clinicamente importante è stata fissata a 35 mm: nello studio la differenza aggiustata tra combinazione e placebo ha raggiunto 57,81 mm, oltre 20 mm sopra tale soglia.
Al terzo giorno aveva inoltre raggiunto una riduzione del dolore di almeno il 50% il 44,1% dei pazienti trattati con la combinazione, rispetto al 31,3% con diclofenac e al 13,4% con placebo. Il vantaggio numerico sullo SPID si manteneva fino al settimo giorno, anche se a questo punto la differenza fra combinazione e diclofenac non risultava statisticamente significativa.
Non solo meno dolore: mobilità e bisogno di altri analgesici
Uno degli aspetti più significativi dello studio è che l’efficacia non è stata valutata soltanto attraverso la percezione del dolore. La combinazione ha prodotto un miglioramento più marcato della contrattura e della flessione lombare, misurate attraverso il test di Schober. Nel complesso, il miglioramento è stato superiore sia rispetto al placebo sia rispetto al diclofenac in monoterapia, con differenze statisticamente significative tra combinazione e diclofenac al giorno 3, al giorno 7 e considerando mediamente l’intero periodo di studio.
Anche la disabilità misurata attraverso il Roland-Morris Disability Questionnaire è migliorata in tutti i gruppi. Il beneficio medio è risultato maggiore con la combinazione, sebbene la differenza rispetto al diclofenac non abbia raggiunto la significatività statistica nell’intera popolazione; un vantaggio significativo è invece emerso nel sottogruppo con dolore moderato al basale.
Particolarmente concreto è il dato sul ricorso alla terapia di salvataggio. Entro il terzo giorno ha avuto bisogno di diclofenac orale aggiuntivo il 27,9% dei pazienti trattati con la combinazione, contro il 52,2% di quelli trattati con diclofenac in monoterapia e il 65,7% del gruppo placebo. Anche la quantità complessiva di farmaco di salvataggio utilizzata è stata inferiore con la combinazione.
Sul fronte della sicurezza non sono emersi segnali rilevanti nel breve periodo considerato. Gli eventi avversi correlati al trattamento hanno interessato il 5,9% dei pazienti sia nel gruppo combinazione sia nel gruppo diclofenac, rispetto al 16,2% con placebo; gran parte era rappresentata da dolore nel sito di iniezione. Non sono stati registrati eventi avversi gravi. Dosaggio e durata del trattamento con tiocolchicoside sono stati definiti in aderenza alle raccomandazioni EMA.
Trattare la lombalgia agendo su due componenti del dolore
Lo studio fornisce un supporto sperimentale al razionale di affrontare contemporaneamente dolore-infiammatorio e contrattura muscolare nella lombalgia acuta moderata-severa. Due somministrazioni intramuscolari della combinazione fissa diclofenac 75 mg-tiocolchicoside 4 mg hanno prodotto un controllo del dolore nei primi tre giorni superiore sia al placebo sia al diclofenac in monoterapia, associandosi a un miglioramento della mobilità e a un minore ricorso agli analgesici di salvataggio.
I risultati vanno tuttavia interpretati entro i confini dello studio. Il follow-up di efficacia era limitato a sette giorni e non permette di stabilire se il trattamento possa influenzare recidive o cronicizzazione. Inoltre, nel sottogruppo con dolore iniziale severo il vantaggio analgesico aggiuntivo del tiocolchicoside non ha raggiunto la significatività statistica; trattandosi però di un’analisi post-hoc e non dimensionata specificamente per questo confronto, gli stessi autori invitano alla cautela. I criteri di selezione del trial possono infine limitarne la generalizzabilità a pazienti anziani, con multimorbilità o sottoposti a più terapie concomitanti.
“Questo studio è stato condotto tenendo in stretta considerazione le indicazioni della linea guida EMA sulle combinazioni a dose fissa di farmaci. L’endpoint primario dello studio, lo SPID0-48, è una misura integrata del dolore nel corso del tempo. Il valore ottenuto con la combinazione diclofenac + tiocolchicoside ha mostrato un vantaggio di circa 2 cm rispetto al solo antinfiammatorio. Questo valore è circa il doppio della soglia minima di 1 cm, considerata da EMA la MCID (Minimal Clinically Important Difference) in questo setting clinico. Nella mia opinione, questo studio ha una grande rilevanza, perché va a colmare una lacuna. Infatti, l’associazione di diclofenac e tiocolchicoside ha avuto ed ha una ampia diffusione nel nostro Paese, ma -a ben vedere- senza che il suo impiego fosse sostenuto da robuste evidenze di efficacia. Grazie a questo studio, si potrà da oggi fare uso della combinazione secondo un criterio evidence-based” ha dichiarato ai nostri microfoni il prof. Pierluigi Navarra, Ordinario di Farmacologia presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università Cattolica di Roma.
Il messaggio principale è dunque circoscritto ma clinicamente interessante: nella fase acuta e nel breve periodo, quando alla lombalgia moderata-severa si associa una componente di contrattura muscolare, aggiungere il miorilassante al FANS può offrire un beneficio ulteriore rispetto al solo antinfiammatorio. È un risultato che sostiene l’idea di una terapia orientata non soltanto all’intensità del dolore, ma anche ai meccanismi che contribuiscono a mantenerlo.
Cosimo Costantino et al., A phase III, randomized, double blind, controlled trial to evaluate the efficacy and safety of a fixed combination of intramuscular diclofenac 75 mg + thiocolchicoside 4 mg, compared to diclofenac 75 mg monotherapy and placebo, in the treatment of acute low back pain. Minerva Med. 2026 Aug 3. doi: 10.23736/S0026-4806.26.09906-4. Online ahead of print.