Evolocumab verso un impiego più precoce: parere positivo del CHMP dell’EMA per prevenire il primo infarto o ictus
Il Comitato per i medicinali per uso umano dell’Agenzia europea dei medicinali ha espresso parere positivo all’estensione dell’indicazione di Repatha (evolocumab) agli adulti con malattia cardiovascolare aterosclerotica accertata o ad alto rischio di svilupparla, anche in assenza di un precedente infarto miocardico o ictus. La raccomandazione apre quindi alla possibilità di utilizzare l’inibitore di PCSK9 più precocemente, con l’obiettivo di ridurre il rischio di un primo evento cardiovascolare maggiore attraverso un abbassamento intensivo del colesterolo LDL.
Il parere del CHMP dovrà ora essere esaminato dalla Commissione Europea, alla quale spetta la decisione finale sull’estensione dell’autorizzazione all’immissione in commercio. La nuova formulazione proposta prevede l’impiego di evolocumab, in aggiunta alla correzione degli altri fattori di rischio, insieme alla massima dose tollerata di statina, con o senza ulteriori terapie ipolipemizzanti, oppure da solo o in associazione ad altri farmaci nei pazienti intolleranti alle statine o nei quali queste siano controindicate.
Un’estensione oltre la prevenzione secondaria tradizionale
Evolocumab è autorizzato nell’Unione Europea dal 2015 per il trattamento dell’ipercolesterolemia primaria, delle dislipidemie miste e dell’ipercolesterolemia familiare omozigote. L’indicazione cardiovascolare attualmente in vigore riguarda soprattutto pazienti con malattia aterosclerotica clinicamente manifesta, come quelli che hanno già avuto un infarto, un ictus o una patologia arteriosa periferica.
Con la nuova indicazione, il riferimento esplicito a questi eventi precedenti verrebbe eliminato. Evolocumab potrebbe quindi essere impiegato anche negli adulti che non hanno ancora avuto un infarto o un ictus, ma che presentano una malattia aterosclerotica nota oppure un profilo di rischio sufficientemente elevato.
Non si tratta, dunque, di una prevenzione primaria estesa indiscriminatamente alla popolazione generale, ma di un intervento rivolto a persone selezionate ad alto o altissimo rischio cardiovascolare, nelle quali le terapie disponibili non consentono di raggiungere un controllo adeguato del colesterolo LDL.
I dati dello studio VESALIUS-CV
La raccomandazione del CHMP si basa sui risultati di VESALIUS-CV, studio globale di fase III, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo, che ha coinvolto oltre 12mila adulti ad alto rischio cardiovascolare senza una precedente storia di infarto miocardico o ictus.
Lo studio ha incluso pazienti con aterosclerosi nota oppure diabete ad alto rischio, che presentavano valori di colesterolo LDL pari ad almeno 90 mg/dL, colesterolo non-HDL di almeno 120 mg/dL oppure apolipoproteina B di almeno 80 mg/dL, nonostante il trattamento con la massima dose tollerata di statina e/o ezetimibe. Il valore mediano di LDL-C al basale era di 122 mg/dL.
I partecipanti sono stati assegnati a evolocumab 140 mg ogni due settimane oppure placebo, in aggiunta alla terapia ipolipemizzante ottimizzata, e sono stati seguiti per una mediana di circa 4,6 anni. I risultati principali sono stati pubblicati sul New England Journal of Medicine.
Riduzione del 25% degli eventi cardiovascolari maggiori
Evolocumab ha ridotto del 25% il rischio relativo dell’endpoint composto da morte per malattia coronarica, infarto miocardico o ictus ischemico, il cosiddetto MACE a tre componenti.
È stata inoltre osservata una riduzione del 19% dell’endpoint più ampio che comprendeva, oltre ai tre eventi precedenti, anche le rivascolarizzazioni arteriose determinate da ischemia. Considerando separatamente gli eventi, il rischio di infarto miocardico è diminuito del 36%.
Nel sottostudio lipidico, l’aggiunta di evolocumab alla terapia con statine e/o ezetimibe ha portato il colesterolo LDL a un valore mediano di circa 45 mg/dL, rispetto a 109 mg/dL nel gruppo placebo.
I risultati rafforzano il principio secondo cui l’esposizione prolungata a livelli elevati di LDL-C contribuisce progressivamente al rischio cardiovascolare e che, nei pazienti appropriati, intervenire prima del primo evento clinico può produrre benefici rilevanti.
Un nuovo tassello nella prevenzione cardiovascolare
Lo studio VESALIUS-CV completa le evidenze già ottenute con FOURIER, che aveva dimostrato la capacità di evolocumab di ridurre gli eventi cardiovascolari nei pazienti con una precedente manifestazione clinica della malattia aterosclerotica.
La novità consiste nell’avere documentato un beneficio anche prima di un infarto o di un ictus. Il dato potrebbe favorire un passaggio da una strategia prevalentemente reattiva, nella quale l’intensificazione terapeutica avviene dopo il primo evento, a un approccio più proattivo nei pazienti con rischio residuo elevato nonostante la terapia ipolipemizzante convenzionale.
L’ampliamento dell’indicazione non implica tuttavia che tutti i pazienti con ipercolesterolemia debbano ricevere un inibitore di PCSK9. La selezione dovrà continuare a basarsi sul rischio cardiovascolare globale, sulla presenza e sull’estensione dell’aterosclerosi, sulle comorbidità, sui livelli di LDL-C raggiunti e sulla risposta alle terapie di prima linea.
Come agisce evolocumab
Evolocumab è un anticorpo monoclonale completamente umano diretto contro PCSK9, una proteina che favorisce la degradazione dei recettori epatici per le lipoproteine a bassa densità.
Bloccando PCSK9, il farmaco consente a un numero maggiore di recettori LDL di ritornare sulla superficie degli epatociti e di rimuovere il colesterolo LDL dal sangue. Il risultato è una riduzione marcata e persistente dell’LDL-C, aggiuntiva rispetto a quella ottenibile con statine ed ezetimibe.
Il significato del parere del CHMP
Il parere positivo rappresenta un passaggio regolatorio importante, ma non equivale ancora all’autorizzazione definitiva. La Commissione Europea è attesa pronunciarsi nei prossimi mesi.
In caso di approvazione, la nuova indicazione consentirà di utilizzare evolocumab per ridurre il rischio cardiovascolare negli adulti con aterosclerosi accertata o ad alto rischio, anche quando non abbiano ancora subito un infarto o un ictus. Repatha diventerebbe così il primo inibitore di PCSK9 con un’indicazione europea sostenuta da uno studio di fase III specificamente disegnato per dimostrare la prevenzione del primo grande evento cardiovascolare in una popolazione ad alto rischio.
Bibliografia
European Medicines Agency. Repatha: opinion on variation to marketing authorisation. Parere del CHMP adottato il 23 luglio 2026.
Bohula EA, et al. Evolocumab in Patients without a Previous Myocardial Infarction or Stroke. N Engl J Med. Pubblicato online l’8 novembre 2025. doi:10.1056/NEJMoa2514428.
Amgen. Positive CHMP opinion supports broader use of Repatha before a first heart attack or stroke. Comunicato stampa, 29 luglio 2026.
Amgen. Repatha cuts risk of first major cardiovascular events by 31% in high-risk patients without known significant atherosclerosis. Comunicato stampa, 28 marzo 2026.