Coronaropatia multivasale: prolungare la duplice terapia antiaggregante oltre 12 mesi riduce gli eventi cardiovascolari senza aumentare i sanguinamenti
Nei pazienti con coronaropatia multivasale sottoposti a impianto di stent medicato e rimasti liberi da eventi ischemici o emorragici durante il primo anno di trattamento, prolungare per altri 12 mesi la duplice terapia antiaggregante (DAPT) con aspirina e clopidogrel riduce significativamente il rischio di morte cardiovascolare, infarto miocardico e ictus, senza incrementare il rischio di sanguinamenti clinicamente rilevanti. È quanto emerge dallo studio DAPT-MVD, appena pubblicato sul New England Journal of Medicine.
La coronaropatia multivasale è una malattia delle arterie coronarie che interessa due o più dei principali vasi sanguigni che portano ossigeno al cuore.
A causa dell’aterosclerosi, nelle coronarie si formano placche che restringono o possono ostruire il passaggio del sangue. Quando il problema riguarda più arterie, una parte più estesa del muscolo cardiaco rischia di ricevere poco ossigeno. Possono quindi comparire angina, affanno o, nei casi più gravi, un infarto.
Un quesito ancora aperto
Le attuali linee guida raccomandano generalmente 12 mesi di duplice terapia antiaggregante dopo impianto di stent medicato nei pazienti con sindrome coronarica acuta. Tuttavia, la durata ottimale della terapia nei soggetti con coronaropatia multivasale, caratterizzati da un rischio ischemico particolarmente elevato, rimane oggetto di discussione. Se da un lato prolungare la DAPT potrebbe ridurre il rischio di nuovi eventi cardiovascolari, dall’altro esiste il timore di un aumento delle complicanze emorragiche.
Lo studio DAPT-MVD è stato progettato proprio per chiarire questo equilibrio tra benefici e rischi.
Lo studio
Il trial, randomizzato e in aperto, ha coinvolto 8.250 pazienti arruolati in 97 centri cinesi. Tutti avevano un’età compresa tra 18 e 75 anni, erano affetti da coronaropatia multivasale e avevano completato 12 mesi di duplice terapia antiaggregante dopo l’impianto di uno stent medicato senza manifestare eventi ischemici maggiori né sanguinamenti.
I partecipanti sono stati randomizzati a proseguire per altri 12 mesi la terapia con clopidogrel più aspirina oppure a continuare con la sola aspirina.
L’endpoint primario di efficacia era rappresentato da un composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale e ictus non fatale, mentre l’endpoint di sicurezza era costituito dai sanguinamenti clinicamente rilevanti o maggiori (BARC ≥2).
Meno eventi ischemici
Dopo un follow-up mediano di 34,3 mesi, l’endpoint primario si è verificato nel 5,8% dei pazienti trattati con DAPT prolungata contro il 6,8% di quelli trattati con aspirina in monoterapia.
Il prolungamento della duplice terapia ha determinato una riduzione relativa del rischio del 18% (HR 0,82; IC95% 0,69-0,98; p=0,03).
Nessun aumento dei sanguinamenti
Uno degli aspetti più rilevanti dello studio riguarda la sicurezza. L’incidenza di sanguinamenti clinicamente rilevanti o maggiori è risultata sostanzialmente sovrapponibile nei due gruppi: 1,4% con DAPT prolungata e 1,5% con aspirina da sola (HR 0,89; IC95% 0,61-1,30; p=0,54), senza differenze statisticamente significative.
Questo dato suggerisce che, nei pazienti accuratamente selezionati che hanno già dimostrato una buona tollerabilità al trattamento durante il primo anno, il beneficio ischemico può essere ottenuto senza un corrispondente incremento del rischio emorragico.
Implicazioni cliniche
Secondo gli autori, i risultati supportano un approccio più personalizzato alla durata della duplice terapia antiaggregante. Nei pazienti con coronaropatia multivasale che rimangono clinicamente stabili dopo il primo anno dall’impianto di stent, prolungare la DAPT potrebbe rappresentare una strategia efficace per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari maggiori.
Resta tuttavia da valutare quanto questi risultati possano essere generalizzati ad altre popolazioni, considerando che lo studio è stato condotto esclusivamente in Cina e ha incluso pazienti selezionati, già liberi da eventi ischemici o emorragici durante il primo anno di trattamento.
Perché questo studio è importante
Il DAPT-MVD fornisce una delle evidenze più solide a favore dell’estensione della duplice terapia antiaggregante nei pazienti con coronaropatia multivasale ad alto rischio ischemico. Il dato forse più rilevante è che il beneficio cardiovascolare è stato ottenuto senza un aumento significativo dei sanguinamenti, elemento che potrebbe influenzare le future raccomandazioni delle linee guida e rafforzare l’importanza di una gestione personalizzata della durata della DAPT in base al profilo di rischio ischemico ed emorragico del singolo paziente.