Nei pazienti con malattia renale cronica (CKD) non diabetica dovuta a patologie glomerulari, finerenone ha rallentato il declino della funzione renale
Nei pazienti con malattia renale cronica (CKD) non diabetica dovuta a patologie glomerulari, finerenone ha rallentato il declino della funzione renale, ridotto albuminuria e proteinuria e abbassato il rischio di insufficienza renale o perdita sostanziale di eGFR. Nell’analisi prespecificata esplorativa dello studio FIND-CKD, pubblicata su JAMA, il beneficio è risultato coerente nei principali sottotipi di malattia glomerulare, inclusi la nefropatia da IgA, la glomerulosclerosi focale segmentaria e la nefropatia membranosa.
Razionale e obiettivi dello studio
Le malattie glomerulari sono tra le principali cause di malattia renale cronica e insufficienza renale. Pur essendo un gruppo eterogeneo, spesso a base immunologica, condividono vie comuni di progressione, tra cui infiammazione, fibrosi, proteinuria persistente e perdita progressiva di funzione renale.
Le terapie nefroprotettive di fondo, come il blocco del sistema renina-angiotensina e gli inibitori SGLT2, mirano proprio a queste vie comuni, accanto ai trattamenti specifici della singola glomerulopatia quando indicati. L’iperattivazione del recettore mineralcorticoide rappresenta un ulteriore meccanismo trasversale di danno renale, capace di promuovere ritenzione sodica, infiammazione e fibrosi.
Finerenone, antagonista non steroideo del recettore mineralcorticoide, si è già dimostrato efficace nella malattia renale cronica associata a diabete di tipo 2. Lo studio ha valutato se lo stesso approccio potesse preservare la funzione renale anche nei pazienti con CKD non diabetica dovuta a malattie glomerulari.
Disegno dello studio
L’analisi recentemente pubblicata riguarda un sottogruppo prespecificato ed esplorativo dello studio FIND-CKD, trial di fase 3, globale, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo, condotto in 24 Paesi e regioni. L’analisi si è concentrata sui partecipanti con diagnosi di malattia glomerulare riportata dagli investigatori.
Lo studio complessivo ha arruolato adulti con CKD non diabetica, eGFR compreso tra 25 e meno di 60 mL/min/1,73 m² con UACR tra 200 e meno di 500 mg/g, oppure eGFR tra 25 e meno di 90 mL/min/1,73 m² con UACR tra 500 e meno di 3500 mg/g. Tutti assumevano una dose stabile e massimamente tollerata di ACE-inibitore o sartano da almeno 4 settimane e avevano potassio sierico non superiore a 4,8 mmol/L allo screening.
I pazienti sono stati randomizzati a finerenone 10 o 20 mg una volta al giorno oppure a placebo. L’outcome principale dello studio era la pendenza totale dell’eGFR fino al mese 32. In questa analisi sono stati valutati anche la variazione di albuminuria e proteinuria a 12 mesi e un outcome composito di insufficienza renale o riduzione sostenuta dell’eGFR di almeno il 40%.
Risultati principali
Ampia rappresentazione di glomerulopatie
Dei 1584 partecipanti randomizzati ad uno dei due tratttamenti, 903, pari al 57%, avevano una malattia glomerulare.
Di questi:
– 416 avevano nefropatia da IgA
– 215 glomerulosclerosi focale segmentaria
– 90 nefropatia membranosa
– 26 glomerulonefrite membranoproliferativa
– 156 altre malattie glomerulari.
Nel 78,8% dei casi era disponibile una biopsia renale.
L’età media era pari a 51,1 anni, il 40,1% era costituito da donne e il 61,9% da pazienti di etnia asiatica. L’eGFR medio era 48,8 mL/min/1,73 m² e l’UACR mediana 839,6 mg/g. Le caratteristiche basali erano ben bilanciate tra finerenone e placebo.
Declino dell’eGFR più lento con finerenone
Fino al mese 32, la pendenza totale dell’eGFR è stata pari a -3,5 mL/min/1,73 m² per anno con finerenone e a -4,23 con placebo. La differenza assoluta tra i gruppi era pari, quindi, a 0,73 mL/min/1,73 m² per anno (IC95%: 0,22-1,24).
Il beneficio era simile nelle analisi limitate ai casi confermati da biopsia e coerente tra i sottotipi di malattia glomerulare. Gli effetti sono risultati particolarmente evidenti nella glomerulosclerosi focale segmentaria, con differenza di 1,34 mL/min/1,73 m² per anno, e presenti anche nella nefropatia da IgA, con differenza di 0,61 mL/min/1,73 m² per anno, sebbene con stime meno precise in alcuni sottogruppi più piccoli.
Dopo un modesto calo acuto iniziale dell’eGFR nei primi 3 mesi, finerenone ha attenuato la pendenza cronica dell’eGFR di 1,22 mL/min/1,73 m² per anno rispetto al placebo.
Albuminuria e proteinuria ridotte in modo marcato
A 12 mesi, finerenone ha ridotto l’UACR del 42% rispetto al placebo (IC95%: 35%- 48%). L’effetto è risultato coerente nei diversi sottotipi di glomerulopatia e non risultava modificato dall’impiego al basale di inibitori SGLT2.
Un andamento simile è stato osservato per il rapporto proteine/creatinina urinaria, ridotto del 52% a 12 mesi (IC95%: 43%-59%). Il dato è rilevante perché albuminuria e proteinuria sono marker centrali di progressione renale e target di trattamento nelle malattie glomerulari.
Meno eventi renali maggiori
Finerenone ha ridotto il rischio dell’outcome composito di insufficienza renale o riduzione sostenuta dell’eGFR di almeno il 40%: 7,42 eventi per 100 anni-paziente rispetto a 9,6 con placebo (HR: 0,74; IC 95%: 0,57-0,97).
Altri endpoint compositi, compreso il declino dell’eGFR di almeno il 57%, l’insufficienza renale, l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco o la morte cardiovascolare, hanno mostrato risultati direzionalmente favorevoli a finerenone, anche se con minore potenza statistica.
Sicurezza: nessun aumento di eventi seri o iperkaliemia grave
Finerenone è risultato ben tollerato. Gli eventi avversi seri non sono aumentati rispetto al placebo (19,5% vs. 21,4%). Gli eventi seri di iperkaliemia sono stati rari e bilanciati (0,9% in entrambi i gruppi). Anche le interruzioni permanenti del trattamento per eventi avversi sono state poco frequenti (2,7% con finerenone e 3,9% con placebo).
Implicazioni cliniche
Questa analisi suggerisce come finerenone possa avere un ruolo nefroprotettivo anche nelle malattie glomerulari non diabetiche, al di là dell’indicazione già consolidata nella CKD associata a diabete di tipo 2. Il dato è importante perché molte glomerulopatie hanno un decorso lungo e progressivo, spesso con poche opzioni capaci di modificare la traiettoria della funzione renale.
Il beneficio sembra aggiungersi alla terapia di base: quasi tutti i partecipanti erano già trattati con blocco del sistema renina-angiotensina e circa un quinto assumeva inibitori SGLT2. Finerenone, pertanto, potrebbe inserirsi come ulteriore tassello in una strategia combinata di nefroprotezione, rivolta ai meccanismi comuni di progressione renale.
Restano però limiti importanti. L’analisi è esplorativa, non tutti i casi erano confermati da biopsia e il trial non era disegnato per dimostrare in modo definitivo outcome clinici nei singoli sottotipi glomerulari. Inoltre, sono stati esclusi pazienti con nefrite lupica, vasculite ANCA-associata e quelli in immunosoppressione recente, per cui i risultati non sono automaticamente estendibili alle glomerulopatie dominate da attività immunologica acuta.
Ciò detto, nel complesso, lo studio FIND-CKD apre alla prospettiva di un impiego di finerenone nelle malattie glomerulari croniche non diabetiche, contribuendo a rallentare la perdita di funzione renale, ridurre proteinuria e albuminuria e abbassare il rischio di eventi renali maggiori, con un profilo di sicurezza gestibile nei pazienti selezionati e monitorati per potassio e funzione renale.
Situazione regolatoria
Dal punto di vista regolatorio, Bayer ha annunciato l’intenzione di presentare i dati alle autorità sanitarie per la valutazione di finerenone nel trattamento della CKD non diabetica. Attualmente finerenone è già approvato in oltre 100 Paesi per adulti con CKD associata a diabete di tipo 2 ed è approvato, in diversi mercati (inclusi Stati Uniti ed Europa) nello scompenso cardiaco con frazione di eiezione ventricolare sinistra almeno pari al 40%.
Bibliografia
Neuen BL et al. Finerenone in Patients With Chronic Kidney Disease Due to Glomerular Diseases: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2026;336(3):224–235. doi:10.1001/jama.2026.9923
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