Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES) di nuova diagnosi, funzione renale conservata e assenza di nefrite lupica (LN), il rischio di sviluppare malattia renale cronica (CKD) resta quasi doppio
Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES) di nuova diagnosi, funzione renale conservata e assenza di nefrite lupica (LN), il rischio di sviluppare malattia renale cronica (CKD) resta quasi doppio rispetto alla popolazione senza lupus. In uno studio nazionale israeliano su 1.145 pazienti con LES e 91.681 controlli appaiati, l’incidenza di CKD è stata del 5,2% contro il 2,7%, con hazard ratio aggiustato pari a 1,96. Il lupus si associava anche a maggior rischio di insufficienza renale terminale, eventi cardiovascolari maggiori e mortalità, indicando che il follow-up renale non deve limitarsi ai pazienti con nefrite clinicamente evidente.
Razionale e obiettivi dello studio
Nel LES, la LN è tradizionalmente considerata il principale determinante del rischio renale. Circa metà dei pazienti sviluppa un interessamento renale nel corso della malattia, e la presenza di nefrite aumenta il rischio di malattia renale cronica, insufficienza renale terminale, eventi cardiovascolari e mortalità. Molto meno chiaro è il destino renale dei pazienti che, al momento della diagnosi, hanno una funzione renale conservata e non presentano evidenza di LN. In questi casi, il rischio di CKD può essere sottostimato, perché l’attenzione clinica tende a concentrarsi sui pazienti con proteinuria, alterazioni urinarie o riduzione precoce dell’eGFR.
Di qui il nuovo studio che si è proposto di valutare, in una grande coorte nazionale, se i pazienti con LES di nuova diagnosi, eGFR preservato e nessuna diagnosi concomitante di LN avessero comunque un rischio aumentato di sviluppare CKD rispetto ai controlli senza lupus. I ricercatori, inoltre, hanno esaminato altri outcome clinici maggiori quali l’insufficienza renale terminale, gli eventi cardiovascolari maggiori e la mortalità.
Disegno dello studio
Lo studio ha utilizzato il database nazionale di Clalit Health Services, la maggiore organizzazione sanitaria israeliana, che copre oltre il 54% della popolazione nazionale e integra dati ambulatoriali, ospedalieri, laboratoristici e prescrittivi.
Sono stati identificati adulti con nuova diagnosi di LES tra il 2015 e il 2023. Per essere inclusi, i pazienti dovevano presentare un eGFR al basale almeno pari a 60 mL/min/1,73 m² e non mostrare evidenza di LN dalla data indice fino alla fine del follow-up. La nefrite era definita tramite biopsia renale documentata o trattamento diretto per nefrite associato a evidenza di coinvolgimento renale.
I dati di ciascun paziente con LES sono stati incronciati con quelli di controlli senza lupus per anno di nascita, sesso ed etnia. L’outcome primario era la comparsa di CKD, definita da almeno due misurazioni di eGFR inferiori a 60 mL/min/1,73 m² separate da più di 90 giorni. Gli outcome secondari includevano insufficienza renale terminale, eventi cardiovascolari maggiori, cioè infarto miocardico, rivascolarizzazione coronarica o ictus, e mortalità per tutte le cause.
Risultati principali
Rischio quasi doppio di CKD nonostante eGFR iniziale normale
La coorte comprendeva 1.145 pazienti con lupus e 91.681 controlli appaiati. Il follow-up mediano era 5,77 anni. La funzione renale iniziale era sovrapponibile tra i gruppi, con eGFR medio 104 mL/min/1,73 m² nei pazienti con SLE e 103 mL/min/1,73 m² nei controlli.
Durante il follow-up, 60 pazienti con LES, pari al 5,2%, hanno sviluppato CKD, rispetto a 2.507 controlli, pari al 2,7%. L’associazione è rimasta significativa dopo aggiustamento per età, sesso, eGFR basale, BMI, fumo, diabete e ipertensione, con HR pari a 1,96 (IC95%: 1,50-2,54).
Un’analisi di sensibilità condotta in individui con misurazioni disponibili di proteinuria ha confermato il segnale: anche usando un outcome composito basato su eGFR inferiore a 60 mL/min/1,73 m² e proteinuria, il lupus restava associato a maggiore rischio di CKD, con HR pari a 1,94.
Più insufficienza renale terminale, eventi cardiovascolari e mortalità
Il rischio aumentato non riguardava soltanto la CKD. Sette pazienti con SLE, pari allo 0,6%, hanno sviluppato insufficienza renale terminale rispetto a 137 controlli, pari allo 0,1%. L’hazard ratio aggiustato è risultato pari a 3,13 (IC95%:1,38-7,08).
Il lupus era associato anche ad un aumento degli eventi cardiovascolari maggiori (7,2% nei pazienti con LES vs. 5,8% nei controlli), con HR aggiustato pari a 1,63). Ancora più marcata era la differenza per mortalità per tutte le cause (9,3% vs. 3,3%, con HR aggiustato pari a 4,52).
Le curve di Kaplan-Meier riportate nello studio hanno mostrano una separazione progressiva tra LES e controlli per CKD, ESKD, MACE e mortalità, confermando che il rischio si accumula nel tempo anche in assenza di LN clinicamente riconosciuta.
Traiettorie medie di eGFR simili, ma più eventi soglia nel lupus
Un aspetto interessante emerso dallo studio è che la traiettoria media dell’eGFR nel tempo è risultata simile nei due gruppi. Sia i pazienti con lupus sia i controlli mostravano un declino medio comparabile della funzione renale.
Questo apparente contrasto con l’aumento degli eventi di CKD suggerisce che il rischio aggiuntivo nel lupus possa concentrarsi in sottogruppi vulnerabili, più che riflettere un declino uniforme dell’eGFR in tutta la popolazione. In altre parole, la media può apparire simile, ma una quota più elevata di pazienti con LES supera la soglia clinica di eGFR inferiore a 60 mL/min/1,73 m².
Fattori tradizionali ancora decisivi
Le analisi per sottogruppi hanno mostrato che i fattori classici di rischio renale restano centrali anche nel lupus. Età superiore a 60 anni, BMI maggiore di 30, diabete e ipertensione erano associati a maggior rischio di CKD sia nei pazienti con LES, sia nei controlli.
In particolare, diabete e ipertensione sono emersi come i principali fattori associati a CKD ed ESKD: il diabete aveva un HR pari a 1,51, mentre l’ipertensione un HR pari a 2,72. Tra i pazienti con lupus, l’impiego di prednisone e idrossiclorochina non risultava associato ad un aumento del rischio di CKD; l’idrossiclorochina mostrava anzi un’associazione marginale, non significativa, con minore rischio.
Implicazioni cliniche
Dai risultati dello studio emerge che, nel lupus, l’assenza di nefrite clinicamente evidente e un eGFR normale alla diagnosi non equivalgono a rischio renale basso. Anche questi pazienti presentano un rischio praticamente quasi raddoppiato di sviluppare CKD rispetto ai controlli appaiati e mostrano un eccesso di insufficienza renale terminale, eventi cardiovascolari e mortalità.
Per la pratica clinica, ciò implica che il monitoraggio renale a lungo termine dovrebbe essere sistematico in tutti i pazienti con LES, non solo in quelli con LN nota. Oltre all’eGFR, è essenziale controllare periodicamente albuminuria o proteinuria, sedimento urinario, pressione arteriosa e fattori cardiometabolici.
Il dato rafforza anche l’idea che nel lupus il danno renale possa dipendere da meccanismi diversi dalla nefrite immunomediata classica: aterosclerosi accelerata, ipertensione, diabete, obesità, effetti dei trattamenti e possibili forme subcliniche o sottodiagnosticate di coinvolgimento renale.
Ciò rende ancora più importante un approccio proattivo, con riconoscimento precoce delle anomalie urinarie e invio tempestivo al nefrologo quando emergono segnali di rischio.
Tra i limiti dello studio si sottolineano il disegno retrospettivo, l’assenza di misure standardizzate di attività di lupus e di dati bioptici dettagliati per definire le cause specifiche di CKD.
Bibliografia
Sagy I et al. Risk of chronic kidney disease in newly diagnosed SLE with preserved renal function: a national study. Rheumatology 2026
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