Il trattamento endovascolare migliora gli esiti funzionali nei pazienti con ictus ischemico acuto da occlusione di grosso vaso (LVO) anche oltre le 24 ore dall’esordio
La trombectomia meccanica continua a espandere i propri confini clinici. Due studi randomizzati presentati all’European Stroke Organisation Conference 2026 dimostrano che il trattamento endovascolare migliora gli esiti funzionali nei pazienti con ictus ischemico acuto da occlusione di grosso vaso (LVO) anche oltre le 24 ore dall’esordio e nei soggetti con sintomi inizialmente lievi, purché l’imaging documenti la presenza di tessuto cerebrale salvabile.
Il trial LATE MT mostra benefici fino a 72 ore dall’esordio, pur con un incremento numerico di mortalità, emorragie intracraniche (ICH) ed eventi avversi gravi. Lo studio MILD MT evidenzia che pazienti con NIHSS < 6 ottengono più frequentemente un outcome eccellente se sottoposti a trombectomia.
Ettore Nicolini (Sapienza Università di Roma), non coinvolto nei trial, definisce LATE MT “un risultato molto importante, perché fornisce la prima evidenza randomizzata di beneficio oltre le 24 ore”. Jelle Demeestere (University Hospitals Leuven) osserva che MILD MT conferma una tendenza già in atto nei centri ad alto volume: trattare più pazienti, anche tardivi o con sintomi lievi, sulla base dell’esperienza clinica e dell’evoluzione tecnologica.
LATE MT: la trombectomia fino a 72 ore è efficace nei ‘slow progressors’
La trombectomia è stata inizialmente approvata per pazienti entro 6 ore dall’esordio. I trial DAWN e DEFUSE 3 hanno poi esteso la finestra a 24 ore nei soggetti con mismatch perfusionale indicativo di tessuto salvabile. Tuttavia, dati osservazionali suggerivano l’esistenza di “slow progressors”, pazienti che arrivano molto tardi in ospedale ma mantengono ancora una penombra ischemica trattabile.
Il trial LATE MT, presentato da Jianmin Liu (Changhai Hospital, Shanghai), ha arruolato pazienti con LVO dell’anteriore, NIHSS ≥ 6 e profilo di mismatch favorevole alla TC perfusionale (core < 50 mL, mismatch ratio ≥ 1.8, mismatch volume ≥ 15 mL), giunti tra 24 e 72 ore dall’esordio. I 336 partecipanti (età media 65 anni, 69% uomini) sono stati randomizzati a trombectomia più terapia medica standard o sola terapia medica. Il tempo mediano dall’esordio alla randomizzazione era di 38,5 ore; ASPECTS mediano 8.
L’endpoint primario, il shift della scala mRS a 90 giorni, ha mostrato un miglioramento significativo con la trombectomia (common OR aggiustato 0,47; IC 95% 0,32–0,70). I benefici erano più marcati nelle occlusioni carotidi interne e negli ictus non correlati ad aterosclerosi dei grandi vasi. I pazienti trattati avevano meno probabilità di raggiungere mRS 3–6 o 3–5, e mostravano miglioramenti in mRS pesato per utilità, qualità di vita e indice di Barthel. La ricanalizzazione a 48 ore era nettamente superiore (82,4% vs 18,0%).
Liu ha concluso che “una selezione appropriata dei pazienti tramite imaging perfusionale rende efficace la terapia endovascolare anche in finestre molto tardive”.
Sul fronte della sicurezza, tuttavia, la trombectomia mostrava tassi più elevati di mortalità (6,0% vs 1,8%), ICH (28,3% vs 5,5%), ICH sintomatica (4,8% vs 0), eventi avversi gravi (22,0% vs 13,1%) e complicanze di particolare interesse, tra cui edema cerebrale, deterioramento neurologico, ristenosi del vaso target, polmonite e recidiva di ictus. Craig Anderson (George Institute for Global Health, Sydney) ha attribuito l’aumento della mortalità a una combinazione di fattori: infarti leggermente più estesi, maggior rischio emorragico e fragilità generale dei pazienti trattati.
Nicolini sottolinea che, pur essendo necessari i dati pubblicati per una valutazione completa del rapporto rischio beneficio, il tasso di trasformazione emorragica appare in linea con altri trial. Aggiunge che sarà cruciale replicare i risultati al di fuori della Cina e ribadisce che la selezione tramite imaging perfusionale è imprescindibile oltre le 24 ore.
MILD MT: nei pazienti con sintomi lievi la trombectomia migliora gli esiti
Il trial MILD MT, condotto in 26 centri cinesi e presentato da Wenhuo Chen e Tingyu Yi, affronta un’altra area di incertezza: i pazienti con LVO ma sintomi lievi (NIHSS < 6), che rappresentano fino al 10% degli ictus da grosso vaso. Le evidenze osservazionali sono contrastanti e le linee guida non raccomandano routinariamente la trombectomia in questo gruppo.
Lo studio ha incluso pazienti con LVO dell’anteriore, presentatisi entro 24 ore dall’esordio o dall’ultimo momento noto di benessere, con NIHSS < 6, ASPECTS ≥ 6 e un profilo perfusionale indicativo di alto rischio di deterioramento neurologico precoce (END): core ≤ 50 mL e mismatch ≥ 50 mL. I 300 pazienti (età mediana 67 anni, 74% uomini) sono stati randomizzati a trombectomia più terapia medica ottimale o sola terapia medica. La maggioranza (58%) aveva ictus correlato ad aterosclerosi intracranica.
L’endpoint primario, un outcome eccellente (mRS 0–1) a 90 giorni, è stato raggiunto nel 69,4% dei pazienti trattati contro il 50,0% dei controlli (RR 1,39; IC 95% 1,14–1,70), con risultati coerenti nei sottogruppi. La trombectomia ha determinato un miglioramento maggiore del NIHSS a 7 giorni o alla dimissione, una più alta proporzione di mRS 0–2 (82,6% vs 66,0%) e un miglioramento della qualità di vita e delle attività quotidiane.
Sul piano della sicurezza, l’ICH totale era più frequente nel gruppo intervento (18,9% vs 6,8%), ma l’ICH sintomatica entro 48 ore non differiva (2,1% vs 1,9%). Si è registrato un solo decesso, nel gruppo trattato.
L’END non differiva a 24 ore, ma risultava significativamente meno frequente a 7 giorni nei pazienti sottoposti a trombectomia (13,9% vs 31,4%; RR 0,48; IC 95% 0,29–0,78). Demeestere sintetizza così il messaggio principale: “Nei pazienti con ictus lieve non bisogna adottare un approccio attendista: il rischio di deterioramento è elevato e la trombectomia offre un vantaggio clinico significativo”.
La pratica clinica è tuttora eterogenea: alcuni centri trattano in modo più aggressivo, altri preferiscono osservare. MILD MT fornisce un grado di certezza maggiore a favore dell’intervento precoce, pur richiedendo conferme in ulteriori studi.
Conclusione
I trial LATE MT e MILD MT ampliano in modo sostanziale l’orizzonte della trombectomia meccanica, suggerendo che:
• il trattamento può essere efficace anche oltre le 24 ore, fino a 72, nei pazienti con penombra ischemica documentata;
• i pazienti con sintomi lievi ma con mismatch significativo traggono beneficio dall’intervento precoce.
Entrambe le evidenze convergono su un punto cruciale: la selezione basata sull’imaging avanzato è la chiave per identificare i pazienti che possono ancora beneficiare della riperfusione, indipendentemente dal tempo o dalla gravità iniziale dei sintomi.
Fonti:
Liu J. Large artery occlusion treated in extended time with mechanical thrombectomy (LATE-MT): a multicentre, randomized controlled trial. Presented at: ESOC 2026. May 7, 2025. Maastricht, the Netherlands.
Chen W. Endovascular treatment for mild ischemic stroke with acute anterior circulation large vessel occlusion: a multicenter, prospective, randomized, clinical trial (MILD-MT). Presented at: ESOC 2026. May 7, 2025. Maastricht, the Netherlands.