Resistenza ai diuretici nello scompenso cardiaco: il rischio clinico non cambia la scelta tra torsemide e furosemide
La resistenza ai diuretici si riscontra nel 21% dei pazienti con scompenso cardiaco trattati con questi farmaci, una condizione che non trova giovamento dalla sostituzione di un diuretico con un altro ma che necessita di altre strategie di decongestione cardiaca. Sono le conclusioni di una post-hoc analysis dello studio TRANSFORM-HF, presentata a Barcellona al congresso ESC Heart Failure 2026 da Ambarish Pandey, Cardiometabolic Research Unit University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas.
I diuretici dell’ansa rappresentano la pietra angolare per il trattamento della congestione nello scompenso cardiaco (HF). Tuttavia, la resistenza ai diuretici — definita come l’incapacità di raggiungere un’adeguata natriuresi nonostante una terapia appropriata — rimane una sfida clinica comune, associata a una decongestione incompleta e a esiti clinici peggiori.
L’analisi post-hoc dello studio TRANSFORM-HF presentata a Barcellona ha indagato se il rischio di resistenza ai diuretici possa influenzare l’efficacia comparativa di due molecole ampiamente utilizzate: torsemide e furosemide.
Lo score BAN-ADHF: uno strumento pratico per la stratificazione del rischio
Per identificare i pazienti ad alto rischio di resistenza ai diuretici, i ricercatori hanno utilizzato il BAN-ADHF score, un sistema di valutazione validato che si basa su 8 parametri clinici routinari: creatinina, pressione arteriosa diastolica, dose di diuretico domiciliare, NT-proBNP, azotemia (BUN), presenza di fibrillazione atriale, ipertensione e precedenti ospedalizzazioni per HF negli ultimi 12 mesi.
Uno score ≥ 12 identifica i pazienti ad alto rischio di resistenza. Nell’analisi condotta su 2.421 partecipanti dello studio TRANSFORM-HF, circa un paziente su cinque (21,1%) presentava un alto rischio di resistenza ai diuretici alla dimissione.
Impatto prognostico della resistenza ai diuretici
I dati emersi confermano che un elevato rischio di resistenza ai diuretici è un potente indicatore prognostico negativo. Rispetto ai pazienti a basso rischio, quelli con score BAN-ADHF $ge$12 hanno mostrato:
• Un aumento del 79% del rischio di mortalità per tutte le cause a 12 mesi.
• Un aumento del 34% del rischio di prima ospedalizzazione per tutte le cause.
• Un miglioramento significativamente inferiore della qualità della vita, misurato tramite il punteggio KCCQ-CSS.
I pazienti ad alto rischio tendono a essere più anziani, con una peggiore funzione renale (eGFR mediano di 34 vs 63 mL/min/1.73 m2) e livelli di NT-proBNP decisamente più elevati.
Torsemide vs Furosemide: nessuna differenza nelle sottopopolazioni
Il quesito centrale dello studio era determinare se la torsemide potesse offrire vantaggi rispetto alla furosemide proprio nei pazienti più difficili da trattare (quelli resistenti). I risultati sono stati però univoci: non è stata riscontrata alcuna interazione significativa tra il rischio di resistenza ai diuretici e l’effetto del trattamento.
L’efficacia di torsemide e furosemide è risultata sovrapponibile in termini di mortalità (P di interazione = 0,54) e ospedalizzazioni (P di interazione = 0,74), indipendentemente dal livello di rischio del paziente. Anche l’impatto sulla qualità della vita a 1, 6 e 12 mesi è apparso sovrapponibile tra i due gruppi di trattamento in tutti gli strati di rischio.
Implicazioni per la pratica clinica
L’autore del trial evidenzia come i messaggi chiave di questa sotto-analisi del TRANSFORM-HF siano sostanzialmente due:
– Utilizzare lo score BAN-ADHF come bussola: È uno strumento pratico, calcolabile dai dati della cartella clinica, utile per identificare precocemente i pazienti che necessitano di una sorveglianza più stretta e di un’intensificazione delle cure.
– Semplificare la scelta del diuretico: La scelta del diuretico dell’ansa non dovrebbe essere guidata dallo stato di resistenza del paziente. Poiché torsemide e furosemide mostrano un’efficacia comparabile anche nei fenotipi ad alto rischio, la selezione può basarsi su altri fattori (es. costi o preferenze del paziente).
«Sebbene la resistenza ai diuretici rimanga un fenotipo ad alto rischio che richiede spesso strategie di decongestione alternative, il passaggio da furosemide a torsemide non sembra essere la soluzione per modificare la prognosi di questi pazienti», conclude il professor Pandey.
Fonte
Ambarish Pandey, Diuretic Resistance Risk and the Efficacy of Torsemide vs Furosemide A Post-Hoc Analysis of the TRANSFORM-HF Trial. ESC Heart Failure Congress 2026.