L’alopecia areata non è più considerata soltanto una patologia estetica legata alla perdita dei capelli, ma una malattia immunomediata complessa che coinvolge identità personale, qualità della vita e relazioni sociali
L’alopecia areata non è più considerata soltanto una patologia estetica legata alla perdita dei capelli, ma una malattia immunomediata complessa che coinvolge identità personale, qualità della vita e relazioni sociali. Nel corso del 99^ congresso della SIDeMaST è emerso con forza il cambiamento culturale e terapeutico che ha interessato la gestione clinica di questi pazienti grazie all’introduzione dei JAK inibitori, in particolare ritlecitinib.
La prof.ssa Michela Starace, Unità Dermatologia, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Dipartimento di Scienza medica e chirurgica, Alma Mater Studiorum dell’Università di Bologna, attraverso casi clinici, dati degli studi ALLEGRO e osservazioni di real life, ha delineato nella sua relazione un nuovo approccio basato sulla tempestività terapeutica, sulla valutazione globale del paziente e sulla possibilità concreta di ottenere ricrescite durature e cosmeticamente accettabili anche nelle forme più severe.
Dalla valutazione clinica tradizionale a una nuova visione del paziente con alopecia areata
Le nuove terapie stanno entrando sempre più nella pratica clinica quotidiana, sia ospedaliera sia ambulatoriale.
“Emerge la necessità di chiarire alcuni punti fondamentali nella gestione dei pazienti affetti da alopecia areata, soprattutto per comprendere quando sia opportuno indirizzarli verso centri ospedalieri specializzati per l’utilizzo di farmaci avanzati” ha evidenziato la prof.ssa Starace.
L’alopecia areata (AA) è ormai una patologia che tutti i dermatologi incontrano frequentemente nella propria attività clinica. Non si tratta più di una malattia rara o marginale, ma di una condizione che richiede competenze aggiornate e decisioni terapeutiche sempre più rapide.
Cambiamento dell’approccio diagnostico e valutativo
Tradizionalmente il parametro principale utilizzato nella pratica clinica è stato il SALT score, cioè l’indice che misura la percentuale di cuoio capelluto coinvolta dalla perdita di capelli. Questo strumento continua a rappresentare un punto di riferimento fondamentale, poiché permette di quantificare la severità della malattia e orientare la scelta terapeutica.
Oggi però non è più sufficiente limitarsi alla sola valutazione quantitativa della perdita di capelli e dunque l’alopecia areata non può essere considerata esclusivamente una malattia del cuoio capelluto. Il paziente moderno deve essere osservato nella sua globalità, prendendo in considerazione il coinvolgimento di altre aree particolarmente sensibili come ciglia e sopracciglia.
Questo aspetto assume un valore enorme dal punto di vista psicologico e identitario. La perdita delle sopracciglia, ad esempio, viene descritta come uno degli elementi più devastanti per molti pazienti, che spesso riferiscono di non riuscire più a riconoscersi allo specchio. In questo passaggio emerge con grande forza il concetto secondo cui l’impatto dell’alopecia areata va ben oltre il danno estetico. La malattia compromette l’immagine di sé, altera le relazioni sociali e può generare ansia, isolamento e perdita di autostima.
Una recente consensus internazionale redatta da più di 22 Paesi, ha definito come il moderno approccio clinico deve quindi integrare diversi elementi: il SALT score, il coinvolgimento di ciglia e sopracciglia, la storia clinica del paziente, l’eventuale presenza di terapie precedenti inefficaci e la fase della malattia, distinguendo forme acute da forme croniche. Questo nuovo paradigma diagnostico segna una svolta importante perché sposta il focus dalla semplice valutazione della superficie coinvolta a una visione multidimensionale della persona.
Trattamento: le linee guida europee
Le linee guida terapeutiche europee indicano ancora i corticosteroidi come prima scelta nelle forme acute, ma definiscono anche il ruolo sempre più centrale dei JAK inibitori nelle forme croniche o resistenti ai trattamenti convenzionali e in particolare di ritlecitinib che può essere usato già a partire dai 12 anni di età.
L’esperienza sul campo di vari esperti sottolinea l’importanza di non perdere tempo e di trattare precocemente per avere risultati migliori.
Infatti, nei casi di AA grave in cui i pazienti non ricevono un trattamento attivo, il tasso di ricrescita dei capelli è raro e varia tra lo 0% e il 16.7%.
È necessario, dunque, evitare lunghi periodi di attesa prima di iniziare terapie avanzate, ciò non vuol dire dover iniziare un JAK inibitore alla comparsa della prima chiazza, ma neppure attendere anni prima di cambiare strategia terapeutica in caso di progressione.
Questo concetto rappresenta probabilmente uno dei cambiamenti culturali più rilevanti nella gestione dell’alopecia areata. In passato molti pazienti trascorrevano anni sottoposti a trattamenti inefficaci o parzialmente efficaci, con il rischio di una progressiva cronicizzazione della malattia e una riduzione delle possibilità di risposta terapeutica. Oggi invece si tende a monitorare il paziente molto più da vicino, intervenendo tempestivamente quando il coinvolgimento diventa esteso o la risposta alle terapie tradizionali risulta insufficiente considerato anche che i pazienti con una durata della malattia più breve mostrano una risposta migliore alla terapia sistemica.
Questo è in linea con gli obiettivi principali del trattamento dell’AA oggi che sono: arrestare la progressione della malattia, favorire la ricrescita dei capelli e migliorare la qualità della vita.
Ritlecitinib: meccanismo d’azione, selettività e risultati degli studi clinici
Ritlecitinib è un JAK inibitore orale altamente selettivo, capace di agire prevalentemente sulla via JAK3 e sulla famiglia TEC. Questo elemento di selettività costituisce uno dei suoi principali vantaggi clinici.
L’inibizione di JAK3 permette infatti di ridurre l’infiltrato infiammatorio responsabile dell’attacco autoimmune al follicolo pilifero. La prof.ssa Starace ha descritto il classico “sciame d’ape” infiammatorio che circonda il follicolo nell’alopecia areata e spiega come il trattamento riesca progressivamente a liberare il follicolo dall’aggressione immunitaria, favorendo così la ricrescita.
Parallelamente l’azione sulla famiglia TEC andando a bloccare il sito di legame dell’adenosina trifosfato, contribuisce a potenziare l’effetto terapeutico mantenendo comunque un’elevata selettività. Questo punto è un elemento fondamentale che spiega anche il buon profilo di tollerabilità del farmaco.
Ritlecitinib ha dimostrato efficacia per 48 settimane nei pazienti di età ≥ 12 anni con alopecia areata (AA) nello studio di fase 2b/3 ALLEGRO e nell’estensione iniziale fino al mese 24 dello studio ALLEGRO-LT.
Lo scorso 31 marzo sono stati pubblicati nuovi importanti risultati in uno studio pubblicato sull’American Journal of Clinical Dermatology in cui è stata valutata l’efficacia del ritlecitinib fino a 3 anni nei pazienti con AA provenienti dagli studi ALLEGRO di fase 2b/3 e dallo studio di fase 3 in corso, in aperto, ALLEGRO-LT.
Sono stati inclusi pazienti di età ≥ 12 anni con AA e perdita di capelli del cuoio capelluto ≥ 50% che avevano ricevuto ritlecitinib 50 mg al giorno nello studio ALLEGRO-2b/3 e che erano poi passati allo studio ALLEGRO-LT (continuando con 50 mg). I dati osservati e quelli elaborati con il metodo LOCF (Last Observation Carried Forward, ultima osservazione riportata in avanti) sono stati analizzati in base alla data di cutoff dei dati (25 giugno 2024).
Sono stati inclusi in totale 191 pazienti. A 3 anni, il 65,1% (dati osservati) e il 47,1% (LOCF) dei pazienti presentava un punteggio SALT (Severity of Alopecia Tool) ≤ 20. Tra i pazienti con punteggio SALT ≤ 20 a 1 anno, la maggior parte (88,3–89,6%) ha mantenuto questa risposta a 3 anni. I tassi di risposta con punteggio SALT ≤ 10 a 3 anni erano del 52,3% (osservati) e del 36,7% (LOCF). A 3 anni, il 31,2% (osservati) e il 22,5% (LOCF) dei pazienti ha raggiunto un punteggio SALT pari a 0 (ricrescita completa dei capelli del cuoio capelluto).
I tassi di risposta secondo la valutazione globale del cambiamento da parte dei pazienti (“moderatamente migliorato” o “molto migliorato”) a 3 anni erano del 68,4% (osservati) e del 55,6% (LOCF). Il sesso femminile, la razza bianca e una perdita di capelli meno estesa e di durata più breve al basale erano associati a una migliore risposta al trattamento. Il profilo di sicurezza era coerente con quello già noto del ritlecitinib.
Gli autori dello studio hanno precisato che ritlecitinib 50 mg ha dimostrato un’efficacia clinicamente significativa, riferita sia dai medici sia dai pazienti, fino a 3 anni, senza nuovi segnali di sicurezza osservati e che questi dati supportano l’uso a lungo termine del ritlecitinib nei pazienti di età ≥ 12 anni con alopecia areata severa.
Emerge un altro concetto chiave: l’obiettivo terapeutico realistico nell’alopecia areata non deve necessariamente essere la ricrescita completa, ma una ricrescita cosmeticamente accettabile.
La prof.ssa Starace ha evidenziato che: “ottenere una copertura sufficiente a restituire al paziente sicurezza sociale e benessere psicologico rappresenta già un enorme successo terapeutico. Naturalmente esistono anche pazienti che raggiungono una ricrescita completa, ma il vero cambio di prospettiva consiste nel considerare clinicamente rilevante anche un miglioramento parziale stabile e soddisfacente”.
Molto interessanti risultano anche i dati relativi a ciglia e sopracciglia. La ricrescita in queste aree viene definita un importante segnale prognostico, utile per identificare precocemente i pazienti responder. Secondo quanto illustrato, i miglioramenti osservati a livello di ciglia e sopracciglia tendono a mantenersi elevati nel tempo e rappresentano uno degli aspetti più apprezzati dai pazienti (62.3% hanno raggiunto l’EBA a 36 settimane e 60.4% hanno raggiunto l’ELA allo stesso time-point).
Ricordiamo che l’EBA (Eyebrow Assessment) misura il grado di perdita delle sopracciglia e l’ELA (Eyelash Assessment) valuta invece il coinvolgimento delle ciglia.
Per quanto concerne la sicurezza, i dati a lungo termine mostrano che il mantenimento della terapia fino a trentasei mesi non determina un aumento significativo degli eventi avversi rispetto agli studi iniziali di ventiquattro settimane.
Gli effetti collaterali più frequenti risultano essere le infezioni delle alte vie respiratorie e la cefalea, generalmente lieve e transitoria, soprattutto nei primi giorni di trattamento.
La prof.ssa Starace ha sottolineato come nella sua esperienza clinica il mal di testa sia stato raramente persistente e quasi sempre ben tollerato.
Particolare attenzione viene posta sul rischio di herpes zoster, indicato come uno degli eventi da monitorare maggiormente. Per questo motivo viene consigliata, soprattutto nei pazienti più adulti, la valutazione della vaccinazione prima di iniziare il trattamento.
Un dato particolarmente interessante riguarda la rapidità di risposta nei bambini e negli adolescenti, che sembrano ottenere risultati più veloci rispetto agli adulti. Tuttavia, il mantenimento della risposta nel lungo periodo appare evidente in tutte le fasce d’età.
I casi clinici: quando cambiare terapia e perché il fattore tempo è decisivo
I casi clinici permettono di comprendere concretamente il processo decisionale nella gestione dell’alopecia areata.
La prof.ssa Starace ha illustrato due casi clinici. ll primo caso riguarda una donna di ventisei anni con SALT 50, affetta anche da tiroidite autoimmune e in fase acuta di malattia. La paziente non aveva mai effettuato trattamenti precedenti.
In questo specifico contesto il trattamento inizialmente preferito è stato un approccio corticosteroideo, coerente con le linee guida e con la natura acuta della malattia. Questo passaggio è molto importante perché mostra come la terapia con JAK inibitori non debba essere interpretata come una sostituzione automatica di ogni altro trattamento.
Dopo alcuni mesi, però, la paziente è peggiorata fino a sviluppare una forma universale. È qui che emerge nuovamente il concetto centrale del tempo terapeutico e quindi che non bisogna attendere anni prima di modificare la strategia ma dopo sei-otto mesi senza risultati adeguati, è necessario cambiare approccio.
La paziente ha iniziato quindi ritlecitinib e, dopo ventiquattro settimane, ha ottenuto un cambiamento radicale sia del cuoio capelluto sia delle sopracciglia. Le immagini mostrate testimoniano un miglioramento clinico impressionante, accompagnato da un evidente recupero della qualità di vita.
Il secondo caso riguarda invece una paziente adulta (75 anni) con celiachia, alopecia cronica da due anni e fallimento di precedenti terapie avanzate. In questo scenario,il fallimento di un trattamento precedente non deve necessariamente abbassare le aspettative terapeutiche. La paziente trattata con ritlecitinib ha mostrato infatti una progressiva ricrescita già dopo sei mesi e ha raggiunto una ricrescita completa entro quarantotto settimane.
Viene ribadita l’importanza della ricrescita precoce di ciglia e sopracciglia come segnale favorevole di risposta.
Particolarmente toccante è poi il caso di Giulia. Si tratta di una giovane paziente con una lunga storia di alopecia areata e un SALT vicino a 50. In questo caso emerge con forza la dimensione psicologica e sociale della malattia nei bambini e negli adolescenti.
La prof.ssa Starace parla esplicitamente di bullismo scolastico, disagio emotivo e compromissione della vita relazionale. Sebbene Giulia rientri teoricamente in una forma moderata secondo il solo SALT score, la presenza di coinvolgimento di ciglia e sopracciglia e il grave impatto psicologico permettono di considerarla come una forma severa secondo i moderni criteri di valutazione.
Questo caso dimostra concretamente quanto il nuovo approccio multidimensionale abbia modificato la pratica clinica. La severità non viene più definita esclusivamente dalla percentuale di cuoio capelluto coinvolta, ma anche dalle conseguenze emotive e sociali della malattia.
L’ultimo caso clinico riguarda un diciassettenne con risposta solo parziale alla terapia corticosteroidea. Anche qui viene evidenziato il peso enorme dell’impatto sociale durante l’adolescenza. Il paziente viene trattato con un JAK inibitore e mostra miglioramenti significativi già dopo tre mesi, con ulteriori progressi a sei mesi.
Soprattutto in questa fascia d’età, il recupero dei capelli può determinare un cambiamento radicale nella vita sociale e relazionale del paziente.
Una nuova era nella gestione dell’alopecia areata
Ritlecitinib è dunque un farmaco selettivo, efficace e supportato da solide evidenze cliniche a lungo termine.
Gli studi hanno dimostrato non solo l’efficacia iniziale del trattamento, ma anche la capacità di mantenere i risultati fino a tre anni di terapia continuativa, con un profilo di sicurezza stabile nel tempo. Questo aspetto rappresenta uno dei principali elementi di rassicurazione per i clinici che si trovano a prescrivere questi farmaci nella pratica quotidiana.
Un altro concetto fondamentale riguarda l’importanza di identificare precocemente i pazienti candidabili a terapie avanzate. La tempestività terapeutica emerge come un fattore decisivo per evitare la cronicizzazione della malattia e migliorare le probabilità di risposta.
Allo stesso tempo, la gestione dell’alopecia areata richiede oggi una visione molto più ampia rispetto al passato. Non basta più osservare il cuoio capelluto: occorre valutare il coinvolgimento di ciglia e sopracciglia, il peso psicologico della malattia, l’età del paziente, la qualità della vita e l’impatto sociale.
La dermatologia contemporanea si sta evolvendo verso una medicina sempre più personalizzata, capace di integrare dati clinici, aspetti emotivi e nuove possibilità terapeutiche.
I JAK inibitori stanno ridefinendo la storia naturale dell’alopecia areata e offrendo a molti pazienti prospettive che fino a pochi anni fa apparivano irraggiungibili.
Oggi l’alopecia areata viene finalmente riconosciuta come una condizione complessa e profondamente impattante, per la quale esistono strumenti terapeutici capaci di modificare concretamente la vita delle persone.
Starace M., Il valore della JAK selettività: dall’innovazione molecolare all’effectivess in pratica clinica. Ritlecitinib nell’alopecia areata. Congresso SIDeMaST 2026