Tra i pazienti con fibrillazione atriale (FA) ad alto rischio di ictus e candidabili alla terapia anticoagulante a lungo termine, l’occlusione dell’auricola sinistra (LAAO) si è dimostrata non inferiore ai DOAC in termini di efficacia
Tra i pazienti con fibrillazione atriale (FA) ad alto rischio di ictus e candidabili alla terapia anticoagulante a lungo termine, l’occlusione dell’auricola sinistra (LAAO) si è dimostrata non inferiore ai DOAC in termini di efficacia nello studio CHAMPION AF, raggiungendo l’endpoint primario.
L’impianto del dispositivo Watchman FLX (Boston Scientific) ha inoltre mostrato un minor rischio di sanguinamenti non correlati alla procedura nel follow up a 3 anni. Considerando però anche i rischi procedurali iniziali, i tassi complessivi di sanguinamento maggiore secondo ISTH sono risultati simili nei due gruppi.
I dati sono stati presentati da Saibal Kar (Cardiovascular Institute, Los Robles Health System, Thousand Oaks, CA) al Congresso ACC 2026.
Risultati principali e interpretazione
Kar ha sintetizzato così i risultati: nei pazienti con FA non valvolare eleggibili alla terapia anticoagulante, la chiusura dell’auricola sinistra con Watchman FLX è risultata non inferiore ai NOAC per l’endpoint composito di morte cardiovascolare, ictus ed embolia sistemica a 3 anni, riducendo in modo significativo i sanguinamenti clinicamente rilevanti non procedurali. Per questo, ha affermato, il dispositivo può essere considerato un’alternativa ai NOAC nel contesto di una decisione condivisa con pazienti idonei alla terapia anticoagulante orale.
I risultati, pubblicati in contemporanea sul New England Journal of Medicine, erano molto attesi dopo il recente studio CLOSURE AF, anch’esso pubblicato sul NEJM. CLOSURE AF, presentato all’AHA 2025, aveva mostrato che LAAO non raggiungeva la non inferiorità rispetto alla terapia standard in pazienti con FA ad alto rischio sia di ictus sia di sanguinamento, con un aumento significativo dell’endpoint primario (ictus, embolia sistemica, morte CV/non spiegata, sanguinamento maggiore BARC ≥ 3).
Il confronto tra i due studi ha inevitabilmente influenzato la lettura dei nuovi dati.
Criticità e limiti evidenziati dagli esperti
Gregory Marcus, (University of California, San Francisco), autore dell’editoriale di accompagnamento sul NEJM, ha osservato che CLOSURE AF ha innalzato la soglia di prova necessaria per dimostrare almeno l’equivalenza del dispositivo. A suo giudizio, CHAMPION AF non fornisce una dimostrazione pienamente convincente. Ha inoltre sottolineato che CLOSURE AF non era finanziato dall’industria, mentre CHAMPION AF sì.
Marcus ha richiamato l’attenzione su diversi limiti:
- i tassi di eventi osservati erano molto inferiori a quelli previsti per il calcolo della potenza statistica, fenomeno comune negli studi contemporanei sulla FA, con il rischio di facilitare il raggiungimento della non inferiorità con un margine già ampio (4,8%);
- nel gruppo LAAO si sono verificati più eventi dell’endpoint primario rispetto ai DOAC (81 vs 65), inclusi più ictus ischemici (45 vs 27);
- l’endpoint di sicurezza considerava solo i sanguinamenti non procedurali, escludendo quelli periprocedurali legati a LAAO;
- non è chiaro perché LAAO dovrebbe ridurre i sanguinamenti non procedurali, dato che i pazienti rimanevano comunque in terapia antiaggregante dopo 4 mesi.
Marcus ha inoltre sollevato questioni ancora aperte: l’impatto emodinamico ed endocrino della chiusura dell’auricola in pazienti più giovani e funzionali; l’efficacia comparativa rispetto ai DOAC nella prevenzione della demenza correlata alla FA; le conseguenze dei leak peri dispositivo, inclusi i rischi trombotici.
Per ora, ha concluso, non ritiene che i dispositivi possano essere considerati un sostituto equivalente ai NOAC.
Una lettura più favorevole
Benjamin Hibbert, (Mayo Clinic, Rochester, MN), ha invece definito CHAMPION AF un risultato positivo per i pazienti. Secondo lui, lo studio consolida LAAO come alternativa ai DOAC, consentendo discussioni più equilibrate tra cardiologo e paziente.
Per i pazienti disposti a sottoporsi a una procedura, un lieve aumento del rischio di ictus/embolia sistemica può essere accettabile per evitare la terapia farmacologica. Al contrario, chi assume un DOAC può essere rassicurato sul fatto che il rischio di sanguinamenti maggiori è simile a quello del dispositivo, pur con una maggiore probabilità di sanguinamenti che richiedono attenzione medica. Entrambe le strategie risultano accettabili e la scelta dipende dalle preferenze individuali.
Disegno dello studio CHAMPION AF
LAAO è ampiamente utilizzata come alternativa alla terapia anticoagulante nei pazienti non idonei ai farmaci, spesso per problemi di sanguinamento, aderenza o costi. Le linee guida statunitensi attribuiscono una raccomandazione di classe 2a alla procedura nei pazienti con rischio moderato alto di ictus e controindicazione alla terapia anticoagulante cronica.
CHAMPION AF ha valutato LAAO in pazienti invece idonei ai DOAC. Lo studio, condotto in 141 centri di 16 Paesi, ha arruolato 3.000 pazienti (età media 71,7 anni; 31,9% donne) con rischio aumentato di ictus, randomizzandoli a LAAO con Watchman FLX o a terapia con un DOAC approvato. Il punteggio CHA₂DS₂ VASc medio era 3,5 e HAS BLED 1,3. Il 68,9% aveva FA parossistica e il 47,8% aveva già eseguito un’ablazione.
Nel braccio LAAO, il 92,5% ha ricevuto l’impianto entro 14 giorni. Il regime antitrombotico post procedura prevedeva DOAC + aspirina, DOAC in monoterapia o doppia antiaggregazione per 3 mesi, seguiti da monoterapia antiaggregante. La chiusura efficace dell’auricola (leak ≤ 3 mm) è stata documentata nel 98,6% dei casi.
Nel gruppo DOAC, l’aderenza è stata riportata nell’87% delle visite. Il crossover verso LAAO è stato del 13,7%.
Endpoint ed esiti
L’endpoint primario di efficacia (morte CV, ictus, embolia sistemica) si è verificato nel 5,7% dei pazienti LAAO e nel 4,8% dei pazienti DOAC (differenza 0,9%; IC 95% da –0,8% a 2,6%), soddisfacendo la non inferiorità (P < 0,001).
• Morte CV: 2,7% in entrambi i gruppi.
• Ictus ischemico/embolia sistemica: 3,2% con LAAO vs 2,2% con DOAC.
L’endpoint primario di sicurezza (sanguinamenti non procedurali) è risultato significativamente inferiore con LAAO (10,9% vs 19,0%; P < 0,001). Considerando tutti i sanguinamenti maggiori ISTH, procedurali e non, i tassi erano simili (5,9% vs 6,4%).
Eventi specifici:
• ictus emorragico: 0,4% in entrambi i gruppi;
• mortalità totale: 5,0% con LAAO vs 4,9% con DOAC;
• versamenti pericardici: 0,7% nel gruppo LAAO;
• trombosi correlata al dispositivo (DRT): 4,8% dei pazienti sottoposti a imaging, con 1,8% clinicamente rilevante e due ictus correlati;
• eventi avversi seri procedurali: 2,3%.
L’endpoint secondario di beneficio clinico netto (morte CV, ictus, embolia sistemica, sanguinamento non procedurale) ha favorito LAAO (15,1% vs 21,8%; P < 0,001 per non inferiorità e superiorità).
Qualità di vita e funzione cognitiva sono risultate simili nei due gruppi.
Gli autori concludono che LAAO dovrebbe essere considerata come possibile alternativa alla terapia anticoagulante orale nel contesto di una decisione condivisa.
Le preoccupazioni degli esperti
Gregory Katz (NYU Langone Health, New York, NY) ha espresso il timore che i risultati top line possano spingere verso un uso più ampio del dispositivo: “Spero che non sia ciò che accadrà nel mondo reale dopo CHAMPION AF.” L’aumento numerico degli ictus ischemici nel braccio Watchman FLX, pur borderline e su un endpoint secondario, è per lui “un segnale preoccupante”. Katz ritiene che, con le limitazioni dello studio, non si possa affermare che LAAO sia davvero non inferiore ai DOAC in una popolazione che può ricevere entrambe le terapie. Anche i dati degli studi precedenti sul Watchman, afferma, “non sono particolarmente solidi”.
Katz denuncia inoltre un fenomeno di “espansione delle indicazioni”: negli Stati Uniti si eseguono circa 30.000 LAAO l’anno, un volume che non sarebbe giustificato dall’insieme delle evidenze disponibili. Parte della domanda, osserva, è alimentata dalla pubblicità diretta ai pazienti: “Molti arrivano chiedendo quando potranno fare la procedura per smettere l’Eliquis. Non è un messaggio corretto: LAAO dovrebbe essere riservata a chi non tollera gli anticoagulanti.”
Critiche metodologiche e valore clinico
Sanjay Kaul (Cedars-Sinai, Los Angeles, CA) ha evidenziato criticità statistiche e metodologiche: per superare il “pregiudizio scettico” generato da CLOSURE AF e dagli studi PREVAIL e PROTECT AF, CHAMPION AF avrebbe dovuto produrre risultati inequivocabili. “Non ha raggiunto quella soglia,” afferma. Per Kaul, si tratta di “una vittoria sul tabellone, ma non nella sostanza clinica”: un trial progettato per ottenere un risultato favorevole più che per dimostrare un beneficio terapeutico robusto. LAAO resta utile per chi non può assumere anticoagulanti, ma “se il dispositivo ha solo svantaggi e nessun vantaggio, perché offrirlo a chi può prendere un DOAC?”
Anche Sunil Rao (NYU Langone Health) sperava che CHAMPION AF semplificasse la decisione clinica, ma ritiene che le incertezze statistiche rendano il quadro più complesso: “La sfida ora è capire quali pazienti siano davvero i candidati giusti.” Secondo Rao, i clinici tendono a sovrastimare il rischio emorragico dei DOAC, complicando ulteriormente la valutazione.
Il ruolo della decisione condivisa
Nonostante le critiche, gli esperti concordano sul fatto che LAAO abbia un ruolo preciso. Marcus ritiene appropriato l’uso del dispositivo nei pazienti con vere controindicazioni ai DOAC o con trombo documentato nell’auricola. In alcuni casi, afferma, mantiene comunque un NOAC dopo l’impianto, ritenendo che possa offrire benefici aggiuntivi.
Per i pazienti eleggibili ai DOAC ma riluttanti ad assumerli, LAAO può essere considerata solo dopo una discussione approfondita e imparziale su rischi, benefici e incertezze, idealmente condotta da un professionista indipendente e non dall’operatore che esegue la procedura. Katz ribadisce che nella sua pratica LAAO è riservata a chi non può assumere anticoagulanti per motivi medici reali, come sanguinamenti gastrointestinali cronici o sindromi mielodisplastiche.
Hibbert, più favorevole, ricorda ai pazienti che LAAO “probabilmente non sarà mai efficace quanto l’anticoagulazione sistemica”, poiché esistono meccanismi di ictus non legati all’auricola. Ritiene però che il lieve aumento di ictus ischemico osservato in CHAMPION AF sia “clinicamente insignificante”.
Prospettive future
Gli autori dello studio avvertono che i risultati non sono generalizzabili ai pazienti a rischio più elevato, dato che la maggior parte dei partecipanti aveva un CHA₂DS₂ VASc di 3–4. Nuove risposte arriveranno dal trial LAAOS 4 e dal prossimo studio CATALYST, che confronterà l’Amulet con i DOAC in 2.650 pazienti candidati alla terapia anticoagulante a lungo termine.
Il follow up a 5 anni di CHAMPION AF, con endpoint primario ictus o embolia sistemica, sarà cruciale per capire se il segnale di aumento degli eventi ischemici persiste nel tempo.
Nel frattempo, Kaul invita a una valutazione “disincantata e obiettiva” dell’insieme delle evidenze, ricordando che oltre 600.000 dispositivi sono già stati impiantati: “I risultati attuali dovrebbero frenare l’uso eccessivo, in attesa dei dati di CATALYST.”
Bibliografia
Doshi SK, Kar S, Nair DG, et al. Left atrial appendage closure or anticoagulation for atrial fibrillation. N Engl J Med. 2026;Epub ahead of print. leggi
Marcus GM. Left atrial appendage closure – should recommendations be expanded? N Engl J Med. 2026;Epub ahead of print. leggi