La schizofrenia resta una delle patologie più impegnative in psichiatria, con un impatto devastante non solo sulla persona, ma anche sulla famiglia e sui servizi di salute mentale
La schizofrenia resta una delle patologie più impegnative in psichiatria, con un impatto devastante non solo sulla persona, ma anche sulla famiglia e sui servizi di salute mentale. «È una malattia terribile», ha esordito in una lettura al congresso SIP di Bari il dott. Domenico De Berardis, psichiatra e direttore del Dipartimento di Salute Mentale della ASL di Teramo, «con una componente genetica importante e verosimilmente un’origine che risale già in utero, nel periodo prenatale».
La schizofrenia non insorge improvvisamente in età adulta, ma è il risultato di alterazioni neurobiologiche precoci (genetiche, epigenetiche e ambientali) che si manifestano nel corso dello sviluppo cerebrale, fin dall’infanzia o adolescenza, per poi emergere clinicamente in età giovane-adulta. Come ha sottolineati il clinico, la persona con schizofrenia spesso manifesta i primi segnali durante la scuola secondaria, sotto forma di difficoltà cognitive, isolamento o disturbi comportamentali. «Sono i cosiddetti soft neurological signs e sintomi di base, che rappresentano un campanello d’allarme. In questa fase l’intervento precoce può fare la differenza».
La finestra di opportunità
De Berardis ha ricordato che, sebbene non sia sempre semplice intervenire in età adolescenziale, esistono oggi farmaci utilizzabili in età precoce e strumenti integrati — psicoterapia, psicoeducazione e supporto familiare — che possono modificare la traiettoria della malattia. «E’ anche vero che abbiamo la possibilità di intervenire in una finestra di opportunità abbastanza larga e dovremmo agire in questa fase il più precocemente possibile”.
La sfida della continuità terapeutica
Una volta instaurato il trattamento, il punto cruciale diventa l’aderenza. «Anche in condizioni di primo episodio, è noto che c’è già una lunga durata di malattia precedente, per cui dobbiamo instaurare un trattamento il più efficace possibile che ci assicuri aderenza, compliance e persistenza nel tempo», ha sottolineato De Berardis.
Parlare di terapia a vita può sembrare stigmatizzante, ma la letteratura è chiara: la continuità terapeutica riduce recidive, riospedalizzazioni e mortalità, migliorando al contempo la qualità di vita e le chance di recovery. «Quindi diciamo che per gli interventi che si devono fare a lungo termine, il farmaco andrebbe scelto anche sulla base dei fattori peggiorativi che il paziente ha già incontrato e continuerà a incontrare nel suo percorso purtroppo di malattia» ha aggiunto De Berardis.
Nella pratica, tuttavia, mantenere l’aderenza è una delle sfide più difficili. Il paziente, spesso inconsapevole della malattia, tende a sospendere la terapia non appena si sente meglio, con conseguenze potenzialmente gravi. «Per questo motivo i farmaci long-acting sono uno strumento prezioso: permettono di garantire continuità, stabilità e serenità terapeutica».
Perché un long-acting?
«Perché no?». I long-acting injectables (LAI) sono farmaci antipsicotici a rilascio prolungato che consentono di ridurre la frequenza di somministrazione, migliorare la compliance e minimizzare le oscillazioni plasmatiche. «La domanda che dobbiamo porci non è più perché un long-acting, ma perché no?», ha osservato il relatore.
L’esperienza clinica mostra che l’uso precoce di un LAI sin dall’esordio riduce drasticamente le ricadute. Tuttavia, in Italia il loro impiego rimane disomogeneo: alcuni servizi li prescrivono a meno del 15% dei pazienti, altri superano il 30%. Ciò nonostante, il consenso tra gli psichiatri sia crescente sul fatto che i long-acting di seconda e terza generazione costituiscano oggi uno standard di riferimento per il trattamento continuativo.
Un’evoluzione: dall’aripiprazolo mensile al bimestrale
Con l’introduzione dell’aripiprazolo long-acting 960 mg, a somministrazione bimestrale, la psichiatria compie un ulteriore passo avanti. «Non si tratta di un semplice me-too drug o di una comodità in più», ha spiegato De Berardis, «ma di un farmaco con un profilo farmacocinetico e clinico peculiare, in grado di offrire vantaggi concreti sia per il paziente che per i servizi».
La formulazione bimestrale mantiene livelli plasmatici stabili e sovrapponibili a quelli del mensile da 400 mg, come dimostrano gli studi di farmacocinetica. «In realtà — ha aggiunto il relatore — i pazienti trattati con la dose bimestrale ci appaiono ancora più stabili, con minori fluttuazioni sintomatiche».
Negli ultimi mesi, nei CSM di Teramo e Giulianova, oltre 40 pazienti sono stati trattati con la nuova formulazione, otto dei quali seguiti per più di sei mesi. «L’esperienza è stata molto positiva: il profilo di tollerabilità è ottimo, gli effetti collaterali sono sovrapponibili al mensile e in nessun caso abbiamo avuto necessità di ritornare alla formulazione precedente».
“Terapia a scomparsa”: curare senza pesare
Un aspetto chiave emerso dall’esperienza clinica riguarda la percezione soggettiva del paziente. «Molti ci dicono che il farmaco non si sente: non annebbia, non rallenta, non provoca disfunzioni sessuali», ha riferito De Berardis. La scala SWN, che misura il benessere percepito sotto trattamento neurolettico, conferma questo dato: i pazienti si sentono lucidi e “padroni di sé”.
La percezione di normalità è fondamentale per la continuità terapeutica. «Un paziente che sente di avere il controllo su se stesso continuerà la terapia. Al contrario, se si percepisce dominato dal farmaco, la abbandonerà».
De Berardis ha citato il concetto di “terapia a scomparsa”, coniato dal collega Gilberto di Petta: la terapia che lavora in sottofondo, senza essere percepita come un vincolo. «Con un’iniezione ogni due mesi, il paziente non sente di essere costantemente “in cura”. Può concentrarsi sui propri obiettivi di vita, sul lavoro, sulle relazioni. È un cambio di paradigma che sposta il baricentro dalla malattia alla persona».
Questo approccio consente anche di ridurre lo stigma: un paziente che deve recarsi al servizio solo ogni due mesi non si sente più “malato cronico”, ma una persona che gestisce una condizione come si fa per altre patologie croniche.
Differenza tra persistenza e aderenza
Il relatore ha poi approfondito il concetto di persistence, spesso confuso con compliance e aderenza.
«La persistenza misura il tempo in cui il paziente rimane effettivamente in trattamento. È un parametro cruciale per comprendere l’impatto reale della terapia, in particolare nei disturbi psichiatrici gravi come la schizofrenia». A differenza dell’aderenza e della compliance, la persistenza si riferisce specificamente all’intervallo di tempo compreso tra l’inizio e la fine del trattamento, ovvero alla durata effettiva durante la quale il paziente rimane in terapia. Questo concetto assume un valore clinico determinante, poiché la continuità terapeutica è direttamente correlata agli esiti a lungo termine, inclusa la sopravvivenza.
Nel caso delle terapie orali, la persistenza può risultare compromessa da una compliance discontinua: il paziente potrebbe non assumere regolarmente il farmaco, pur rimanendo formalmente in trattamento.
Tuttavia, nei trattamenti con formulazioni a lunga durata d’azione (long acting), «l’impiego di antipsicotici long acting ha dimostrato una maggiore efficacia in termini di persistenza rispetto a quelli di prima generazione» ha detto De Berardis. «In particolare, l’aripiprazolo a somministrazione mensile ha mostrato un buon profilo di mantenimento nel tempo, ma tale effetto risulta ulteriormente potenziato nella formulazione bimestrale, che garantisce una durata d’azione prolungata e una continuità terapeutica ancora più marcata. Secondo quanto osservato in studi comparativi, i farmaci long acting di nuova generazione si distinguono per una capacità superiore di mantenere il paziente in trattamento, riducendo il rischio di interruzioni e ricadute».
Rilevanza dei LAI sulla prognosi
La rilevanza clinica di questa persistenza terapeutica si riflette direttamente sulla prognosi dei pazienti affetti da schizofrenia. È noto che tali pazienti presentano un’aspettativa di vita ridotta di circa 15-20 anni rispetto alla popolazione generale, a causa di molteplici fattori, tra cui l’elevata incidenza di patologie somatiche, la scarsa aderenza ai trattamenti e le difficoltà di accesso alle cure.
Gli studi dimostrano che i pazienti trattati con LAI restano in cura molto più a lungo rispetto a quelli in terapia orale. Questa continuità si traduce in un beneficio diretto sulla sopravvivenza: la schizofrenia riduce l’aspettativa di vita di 15-20 anni, ma un trattamento costante con antipsicotici long-acting può quasi azzerare questo divario. «I long-acting sono a tutti gli effetti farmaci salvavita», ha sottolineato De Berardis.
Semplificazione terapeutica e vantaggi organizzativi
Oltre ai benefici clinici, la formulazione bimestrale offre vantaggi organizzativi notevoli. «Avere una somministrazione ogni due mesi — ha spiegato il relatore — significa alleggerire il carico sui servizi di salute mentale, riducendo gli accessi e liberando tempo per le attività riabilitative».
I pazienti continuano comunque a frequentare il CSM per gruppi terapeutici e controlli, ma la semplificazione riduce la medicalizzazione della vita quotidiana e migliora la relazione con l’équipe curante. «La fiducia reciproca tra paziente e psichiatra — ha aggiunto — resta uno degli elementi più potenti di guarigione, come dimostrano anche le ricerche in oncologia».
Il caso clinico: una vita che riparte
Per illustrare l’impatto concreto del trattamento, De Berardis ha raccontato la storia del primo paziente trattato con aripiprazolo 960 mg, identificato con il nome di fantasia “Mauro”. Dopo anni di instabilità e problemi relazionali, oggi Mauro partecipa a un progetto di formazione-lavoro e conduce una vita autonoma.
Il paziente ha così commentato la sua esperienza «Quello che mi piace è che non lo sento. Non mi annebbia, non mi blocca, non mi rende impotente”. Sembrano dettagli, ma sono elementi fondamentali: sentirsi lucidi e integri restituisce dignità e voglia di vivere». Secondo il dottore, questo tipo di risposta soggettiva è ciò che consente al paziente di “ritrovare una via per la vita”, un percorso di libertà apparente dalla malattia e dai farmaci.
Recovery e riduzione dello stigma
La possibilità di usare il long-acting bimestrale sin dall’esordio, ha aggiunto De Berardis, apre una prospettiva nuova anche per la recovery e per il superamento dello stigma. «Un tempo l’iniettabile era riservato ai casi cronici e refrattari. Oggi è esattamente il contrario: il long-acting è lo strumento che consente di prevenire la cronicizzazione e restituire alle persone una vita piena».
Il clinico ha invitato la comunità psichiatrica a un cambio di narrazione: «Così come non si ha più paura di una diagnosi di tumore, perché sappiamo che si può curare, dobbiamo dire ai pazienti che anche nella schizofrenia le cure funzionano. Una semplice iniezione ogni due mesi può cambiare radicalmente il destino di una persona».