Terapia sistemica guidata dagli eosinofili nell’asma riacutizzato: si possono ridurre i giorni di steroide senza perdere efficacia
Uno studio di non-inferiorità randomizzato e controllato in aperto, pubblicato sulla rivista Thorax, ha dimostrato che modulare la durata d’impiego dei corticosteroidi sistemici (prednisolone) nelle riacutizzazioni di asma in base alla conta degli eosinofili (3 o 5 giorni) è efficace quanto lo schema di trattamento fisso di 5 giorni e permette di ridurre l’esposizione agli steroidi nei pazienti con fenotipo non eosinofilico.
Razionale e obiettivi dello studio
Le linee guida vigenti per il trattamento dell’asma raccomandano, in genere, 5-7 giorni di corticosteroidi sistemici per le riacutizzazioni di asma, ma tale durata si basa su pochi studi piccoli e monocentrici, che non hanno dimostrato vantaggi chiari oltre i 5–10 giorni e non avevano la potenzia statistica necessaria per stabilire vera equivalenza tra schemi diversi di trattamento.
Al contempo, è sempre più evidente che anche brevi cicli di steroidi sistemici aumentano il rischio di eventi avversi seri – infezioni gravi, tromboembolia venosa, fratture, eventi cardiovascolari – con un rischio che cresce con l’esposizione cumulativa nel corso della vita.
Da qui il bisogno di mettere a punto strategie di “steroid stewardship” che riducano l’esposizione a questi farmaci senza compromettere il controllo delle riacutizzazioni asmatiche.
Dal punto di vista biologico, le riacutizzazioni non sono tutte uguali: si distinguono forme eosinofiliche, “type-2 high” e tipicamente ben responsive agli steroidi, e forme non eosinofiliche (spesso neutrofiliche, batteriche o virali), meno sensibili alla terapia corticosteroidea.
La conta degli eosinofili nel sangue periferico ≥300 cellule/µL correla con l’infiammazione eosinofilica delle vie aeree, mentre valori inferiori sono indicativi di fenotipi non eosinofilici.
Si tratta di un biomarcatore economico, disponibile in routine e con buona accuratezza discriminativa, ideale per un approccio personalizzato alla durata della terapia.
Su questi presupposti è stato implementato il nuovo studio, un trial randomizzato, controllato, open-label, di non inferiorità. Sono stati inclusi pazienti ≥21 anni ricoverati in reparto per riacutizzazione di asma, senza impiego di steroidi sistemici nei 7 giorni precedenti e con conta degli eosinofili eseguita anteriormente alla somministrazione della prima dose di steroide.
Sono stati esclusi i casi life-threatening (terapia intensiva o ventilazione invasiva/non invasiva), le polmoniti concomitanti, la BPCO, le bronchiectasie, le cause di eosinofilia secondaria e i pazienti in trattamento con farmaci biologici.
I partecipanti al trial sono stati randomizzati, secondo uno schema 1:1 ad uno dei trattamenti seguenti:
– Terapia standard: 5 giorni di prednisolone orale 0,5 mg/kg/die (max 50 mg/die), indipendentemente dalla conta degli eosinofili.
– Strategia terapeutica guidata dagli eosinofili: 5 giorni di prednisolone se eosinofili ≥300 cellule/µL, 3 giorni se <300 cellule/µL.
L’outcome primario era il “treatment failure” durante il ricovero (morte, ventilazione, o necessità di prolungare gli steroidi), con un margine di non inferiorità prefissato al 20% di differenza assoluta tra i gruppi.
Tra gli outcome secondari vi erano la dose cumulativa di steroidi, la durata del ricovero, il punteggio ACQ-5 fino a 90 giorni, l’effettuazione di ulteriori cicli di steroidi e il numero di nuove riacutizzazioni fino a 1 anno, oltre agli eventi avversi maggiori correlati agli steroidi.
Risultati principali
Tra maggio 2022 e aprile 2024 sono stati arruolati 110 pazienti: 55 randomizzati al regime di trattamento standard e 55 al regime di trattamento guidato dalla conta di eosinofili.
L’età media era 48 anni, circa il 62% erano donne, il 28% fumatori attivi e il 60% presentava un fenotipo eosinofilico (eosinofili ≥300 cellule/µL).
Le caratteristiche al basale, comprendenti il controllo dell’asma, le comorbilità e i cicli pregressi di steroidi, erano globalmente simili tra i due gruppi.
Dall’analisi dei dati è emerso che il trattamento è fallito in 6 pazienti su 55 (10,9%) nel gruppo guidato dagli eosinofili e in 4 su 55 (7,3%) nel gruppo sottoposto a terapia standard.
La differenza assoluta del 3,6% (IC95%: da -8,9% a 16,2%) è risultata inferiore al margine di non inferiorità del 20%, soddisfacendo il criterio principale dello studio.
Tutti i casi di failure erano legati alla decisione clinica di prolungare la terapia steroidea; non si sono verificati decessi né necessità di ventilazione invasiva o non invasiva in entrambi i gruppi.
Guardando alla dose cumulativa, i due gruppi non differivano in media (circa 200 mg vs 189 mg di prednisolone-equivalente per paziente). La differenza emerge però quando si stratifica per fenotipo infiammatorio nel braccio eosinophil-guided: i pazienti con riacutizzazione non eosinofilica sono stati trattati con dosi significativamente più basse rispetto ai pazienti eosinofilici (136 vs 214 mg; p=0,0004). Questa differenza non è stata osservata nel gruppo cura standard (186 vs 211 mg; p=0,18), dove la durata era fissa per tutti.
Non sono emerse differenze significative tra strategie per durata del ricovero (circa 2,5-2,7 giorni), variazione del punteggio ACQ-5 fino a 90 giorni, necessità di ulteriori cicli di steroidi a 14 giorni o tempo alla successiva riacutizzazione fino a 1 anno ( hazard ratio eosinophil-guided vs usual care: 0,76; IC95% 0,33.1,74).
Anche la frequenza di eventi avversi seri potenzialmente correlati agli steroidi (polmonite, sepsi, tromboembolia, sanguinamento gastrointestinale, fratture) è risultata molto bassa e sovrapponibile tra i gruppi.
Implicazioni cliniche
Nel complesso i risultati di questo studio indicano che, nei pazienti adulti ricoverati per riacutizzazione di asma non life-threatening, una strategia semplice basata sulla conta degli eosinofili può ridurre l’esposizione a corticosteroidi sistemici nelle riacutizzazioni non eosinofiliche senza aumentare il rischio di peggioramento clinico nel breve termine. In altre parole, non tutti hanno bisogno dei “canonici” 5 giorni di trattamento: nei pazienti con eosinofili <300 cellule/µL un ciclo di 3 giorni sembra sufficiente nella maggior parte dei casi, se il quadro clinico è monitorato e il medico mantiene la possibilità di estendere la terapia in caso di risposta subottimale.
Sul piano pratico, questi dati aprono alla possibilità di integrare la conta degli eosinofili nei percorsi di gestione delle riacutizzazioni d’asma per personalizzare la durata di trattamento degli steroidi, in linea con il concetto di “treatable traits” e con gli sforzi internazionali di stewardship degli steroidi sistemici.
Bibliografia
Yii A et al. Blood eosinophil-guided systemic corticosteroid duration in adults hospitalised for asthma exacerbation: a randomised, controlled, open-label, non-inferiority trial. Thorax Published Online First: 03 December 2025. doi: 10.1136/thorax-2025-223961
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