L’avvio della terapia anticoagulante con DOAC entro 4 giorni dall’ictus ischemico in pazienti con fibrillazione atriale ha comportato diversi benefici
Secondo i risultati della meta-analisi CATALYST, pubblicata su ‘The Lancet’, l’avvio della terapia anticoagulante con DOAC entro 4 giorni dall’ictus ischemico in pazienti con fibrillazione atriale ha ridotto significativamente l’incidenza dell’esito composito di ictus ischemico ricorrente, emorragia intracerebrale sintomatica o ictus non classificato entro 30 giorni (2,1%, 57 casi su 2.683 pazienti con avvio precoce, rispetto al 3,0%, 83 casi su 2.746 con avvio ritardato; OR 0,70; IC 95%: 0,50–0,98), senza un aumento del rischio emorragico.
Questo effetto si è mantenuto indipendentemente dalla gravità iniziale dell’ictus, dal trattamento riperfusivo effettuato e da un eventuale uso pregresso di anticoagulanti orali, secondo quanto riportato da David J. Werring (University College London Stroke Research Centre) e colleghi.
Riduzione delle recidive e stabilità emorragica
In particolare, l’ictus ischemico ricorrente risultava meno frequente tra i pazienti trattati con avvio precoce della terapia anticoagulante con DOAC (1,7%, 45 casi su 2.683 contro 2,6%, 70 casi su 2.746; OR 0,66; IC 95%: 0,45–0,96), mentre l’incidenza di emorragia intracerebrale sintomatica era equivalente nei due gruppi (0,4%, 10 casi ciascuno; OR 1,02; IC 95%: 0,43–2,46).
Il campione comprendeva prevalentemente soggetti con ictus di grado lieve o moderato, con un punteggio mediano NIHSS pari a 5 (intervallo inter quartile 3–10), un’età media di 77,7 anni e una quota femminile pari al 45,4%.
Il tempo mediano dall’esordio dei sintomi all’avvio della terapia era di 3,0 giorni nel gruppo con avvio precoce e di 7,2 giorni nel gruppo con avvio ritardato. Il 27,4% dei pazienti aveva ricevuto trombolisi endovenosa.
Disomogeneità metodologica, coerenza nei risultati
La meta-analisi ha incluso i dati individuali di 5.441 pazienti provenienti dagli studi TIMING, ELAN, OPTIMAS e START, con il contributo maggiore da OPTIMAS (67%).
L’analisi primaria è stata condotta su 5.429 soggetti, ovvero coloro per i quali erano disponibili i dati relativi all’esito composito. I quattro studi utilizzavano criteri diversi per la definizione di avvio precoce e ritardato della terapia anticoagulante con DOAC, ma nessuno, singolarmente, aveva fornito prove definitive sulla superiorità di una delle due strategie.
Quando la mortalità veniva considerata come rischio competitivo nell’analisi dell’esito
composito primario, il beneficio associato all’avvio precoce non raggiungeva più la significatività statistica (5,1% contro 6,3%; OR 0,81; IC 95%: 0,64–1,01), pur risultando prossimo alla soglia.
Nonostante ciò, i risultati supportano un orientamento clinico favorevole all’avvio della terapia anticoagulante con DOAC entro 4 giorni dall’insorgenza dei sintomi nella maggior parte dei pazienti, fatta eccezione per quelli con ictus molto gravi o trasformazioni emorragiche estese, non adeguatamente rappresentati nella popolazione di CATALYST.
Riflessioni editoriali e interrogativi aperti
Nel commento editoriale, Wendy Ziai (Università Johns Hopkins, Baltimora) e Georgios Tsivgoulis (Università Nazionale Capodistriana di Atene, Ospedale Universitario Attikon) hanno riconosciuto il valore clinico della meta-analisi, pur richiamando l’attenzione su alcuni limiti metodologici, tra cui l’assenza di conferma mediante imaging per tutti gli eventi ricorrenti e una potenza statistica inferiore rispetto a quella attesa.
È stata inoltre segnalata la predominanza di pazienti trattati con apixaban, elemento che, secondo gli editorialisti, limita la generalizzabilità dei risultati agli altri DOAC, meno rappresentati.
Una specifica analisi radiologica pianificata — mirata a esaminare la trasformazione emorragica, l’estensione dell’infarto e la malattia dei piccoli vasi cerebrali — potrà contribuire, sempre secondo gli autori del commento, a delineare meglio i profili di rischio in sottogruppi di pazienti con vulnerabilità aumentata.
Bibliografia:
Dehbi HM, Fischer U, Åsberg S, et al. Collaboration on the optimal timing of anticoagulation after ischaemic stroke and atrial fibrillation: a systematic review and prospective individual participant data meta-analysis of randomised controlled trials (CATALYST). Lancet. 2025 Jun 23:S0140-6736(25)00439-8. doi: 10.1016/S0140-6736(25)00439-8. Epub ahead of print.
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Ziai WC, Tsivgoulis G. Timing of anticoagulation after ischaemic stroke and atrial fibrillation: better swift than sorry. Lancet. 2025 Jun 23:S0140-6736(25)00676-2. doi: 10.1016/S0140-6736(25)00676-2. Epub ahead of print.
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