Uno studio nazionale su dati Medicare evidenzia che quasi la metà degli anziani in terapia oppioide a lungo termine (LTOT) subisce una riduzione della dose entro un anno
Uno studio nazionale su dati Medicare evidenzia che quasi la metà degli anziani in terapia oppioide a lungo termine (LTOT) subisce una riduzione della dose entro un anno, e oltre uno su quattro sperimenta una riduzione rapida. Fattori clinici e linee guida restrittive contribuiscono a un fenomeno potenzialmente rischioso. I dati sollevano interrogativi urgenti sulla gestione del dolore e la sicurezza dei pazienti anziani.
La terapia oppioide a lungo termine (LTOT), frequentemente utilizzata nella gestione del dolore cronico non oncologico, è al centro di un nuovo studio condotto su un campione rappresentativo del 5% dei beneficiari Medicare tra il 2012 e il 2019.
Lo studio ha analizzato 146.605 individui di età pari o superiore a 65 anni, tracciando l’incidenza e i modelli di riduzione della dose di oppioidi, con particolare attenzione alle riduzioni rapide, spesso associate a eventi avversi significativi.
I dati includevano informazioni su ricoveri, ambulatori, prescrizioni farmaceutiche, dati demografici e iscrizioni, con identificazione anonima.
Sono stati inclusi beneficiari Medicare ≥65 anni in terapia cronica con oppioidi (LTOT) tra ottobre 2012 e dicembre 2018, definita come ≥3 prescrizioni di oppioidi per un totale di ≥45 giorni in un periodo di 90 giorni. Il giorno 91 dalla prima LTOT è stato considerato l’inizio del follow-up. Sono stati esclusi coloro in cure palliative nei 6 mesi precedenti. Il follow-up è terminato al primo evento di tapering, morte, perdita di eleggibilità Medicare fee-for-service, inizio di Medicare Parte C, cure palliative o fine studio (dicembre 2019).
L’esito principale era il tapering della dose di oppioidi, suddiviso in “qualsiasi tapering” e “tapering rapido”, misurati sulla velocità di riduzione del dosaggio medio giornaliero (MME). Il tapering era definito da una riduzione >10% mensile, e rapido se >40%. La velocità è stata calcolata su finestre mobili di 60 giorni.
I risultati mostrano che su 146.605 beneficiari inclusi: il 66,2% ha avuto almeno un episodio di tapering; il 28,7% ha subito un tapering rapido, definita come un decremento settimanale superiore al 10% della dose in equivalenti morfina; il tempo medio al primo evento era 27,5 mesi per qualsiasi tapering e 56,1 mesi per quello rapido; il tasso di incidenza era di 3,8 (qualsiasi tapering) e 0,9 (rapido) per 100 persone/mese.
Uomini, pazienti con più comorbidità e dosaggi iniziali moderati (20–50 MME) avevano più probabilità di subire un tapering. I beneficiari LIS e gli anziani erano meno soggetti a modifiche. I soggetti ispanici avevano un rischio maggiore rispetto ai bianchi non ispanici.
Chi ha iniziato LTOT dopo il 2016 aveva probabilità significativamente maggiori di essere sottoposto a qualsiasi tapering (HR=1.51) e a tapering rapido (HR=1.40), con conferma anche nelle analisi di sensibilità.
Fattori come un dosaggio iniziale elevato, la presenza di comorbidità (in particolare disturbi epatici, del sonno e condizioni dolorose multiple), e l’inizio della terapia dopo il 2016 sono risultati significativamente associati a un maggiore rischio di riduzione o interruzione veloce del trattamento.
In particolare, la pubblicazione delle linee guida CDC del 2016, che scoraggiavano l’uso di oppioidi, è stata correlata a un incremento del 45% nel rischio di qualsiasi tipo di tapering e del 64% nel rischio di tapering rapido. Sebbene tali linee guida intendessero migliorare la sicurezza, i ricercatori segnalano che le riduzioni non guidate o troppo repentine possono generare sintomi di astinenza, crisi psicologiche, peggioramento del dolore, eventi cardiovascolari e perfino suicidi.
Numerosi studi confermano che la riduzione della dose oppioide è più sicura ed efficace se condotta in modo graduale, con il consenso del paziente e un monitoraggio clinico stretto. Tuttavia, i dati indicano che nella pratica clinica questa gradualità spesso non viene rispettata. In alcuni casi, la terapia viene sospesa bruscamente, senza alcun processo di riduzione, come rilevato anche in studi precedenti condotti su popolazioni Medicaid.
Questo studio è uno dei primi ad analizzare la velocità del tapering in una popolazione anziana. Ha evidenziato un cambiamento importante nelle pratiche cliniche dopo il 2016 e un aumento dei tapering potenzialmente rapidi e rischiosi. La presenza di psicofarmaci è risultata protettiva, suggerendo scelte più caute nei pazienti complessi. Infine, sono emerse disuguaglianze razziali nell’accesso e gestione degli oppioidi.
Lo studio ha dei limiti perché non ha analizzato direttamente la cessazione completa degli oppioidi né eventi ripetuti. Inoltre, le stime derivano da dati amministrativi, che non riflettono la motivazione clinica delle decisioni di tapering.
In conclusione, lo studio evidenzia l’urgenza di rivedere le pratiche cliniche relative alla riduzione della terapia oppioide negli anziani. La riduzione è frequente, spesso rapida, e influenzata da linee guida nazionali e fattori clinici multipli. È essenziale adottare strategie di gestione del dolore centrate sul paziente, con riduzioni lente e monitorate, per ridurre al minimo i rischi. Una maggiore consapevolezza tra medici e decisori sanitari è necessaria per garantire cure efficaci, sicure e rispettose della fragilità degli anziani.
Sujith Ramachandran et al., Incidence of Opioid Dose Tapering Among Older Adults Enrolled in Medicare. Innov Aging 2025 Mar 11;9(6):igaf028.
leggi