Tutti i pazienti con sclerosi sistemica e connettiviti miste dovrebbero essere sottoposti a screening per la malattia polmonare interstiziale, stando alle raccomandazioni congiunte EULAR/ERS
Tutti i pazienti con sclerosi sistemica (SSc) e connettiviti miste (MCTD) dovrebbero essere sottoposti a screening per la malattia polmonare interstiziale (ILD), stando alle raccomandazioni congiunte EULAR/ERS, presentate al congresso della società reumatologica europea a Barcellona dalla prof.ssa Anna-Maria Hoffmann-Vold (Dipartimento di Reumatologia, Dermatologia e Malattie Infettive, Policlinico Universitario, Oslo, Norvegia).
Le raccomandazioni, frutto delle due società scientifiche europee, forniscono indicazioni complete e specifiche per lo screening, la diagnosi e la gestione dell’ILD nei pazienti affetti da malattie del tessuto connettivo (CTD), tra cui SSc, MCTD, artrite reumatoide (AR), miopatie infiammatorie idiopatiche (IIM) e malattia di Sjögren (SjD).
Cenni sull’implementazione del documento
La metodologia utilizzata per sviluppare le raccomandazioni si basa su sull’approccio PICO (Popolazione, Intervento, Comparatore, Outcome) e si avvale del sistema GRADE definito dall’ERS (a differenza del sistema Oxford utilizzato da EULAR per valutare l’evidenza), che prevede una classificazione delle raccomandazioni come “forti” e “condizionali”, con relative indicazioni favorevoli o contrarie. Le domande di ricerca sono state suddivise in 25 quesiti PICO e 28 narrativi, a seconda delle specificità delle diverse malattie del tessuto connettivo, poiché i dati non possono essere generalizzati a tutte le condizioni.
Trattandosi di un documento molto corposo, la prof.ssa Hoffmann-Vold non aveva il tempo di passare in rassegna tutte le raccomandazioni singolarmente, ma ha cercato di fare sintesi, affrontando le tematiche trattate per argomento (screening, diagnosi, terapia farmacologica).
In attesa della pubblicazione del documento completo su ARD (organo ufficiale EULAR) e su ERJ (organo ufficiale ERS) di prossima uscita, formiamo alcuni highlight della sua presentazione al congresso.
Diagnosi
Si sconsiglia di sostituire la HRCT (tomografia computerizzata ad alta risoluzione) con test di funzionalità polmonare o ecografia polmonare, data la loro inferiorità diagnostica attuale. Si suggerisce invece di effettuare lo screening in tutti i pazienti con sclerosi sistemica, MCTD e miosite con fattori di rischio per ILD, mentre nei pazienti con AR e altre connettiviti lo screening è raccomandato solo in presenza di fattori di rischio specifici.
Commento alle raccomandazioni: La HRCT si conferma lo strumento indispensabile per la diagnosi della ILD associata a CTD. Il fatto che test più semplici e meno invasivi come la spirometria o l’ecografia non siano raccomandati come sostituti evidenzia la complessità e la necessità di un’indagine approfondita in questa popolazione fragile. Tuttavia, lo screening non va generalizzato a tutti i pazienti ma selezionato in funzione dei fattori di rischio, ottimizzando così l’uso delle risorse e minimizzando esami inutili.
Monitoraggio post-diagnosi
Si raccomanda di valutare il rischio di progressione e gravità mediante test clinici, funzionali e radiologici, integrati da test come quello del cammino a 6 minuti e da misure di outcome riferiti dai pazienti, mentre il lavaggio broncoalveolare e la biopsia polmonare sono riservati a casi particolari di diagnosi differenziale.
Commento alle raccomandazioni: la creazione di algoritmi specifici per ogni malattia, stratificati per rischio e durata, riflette la natura eterogenea della ILD nelle CTD. L’inserimento di misure funzionali (test del cammino) e di patient-reported outcome sottolinea un approccio olistico che tiene conto non solo dei dati strumentali ma anche della percezione soggettiva del paziente. L’assenza di raccomandazioni forti nel monitoraggio indica la scarsità di dati definitivi e la necessità di adattare la pratica clinica al singolo caso.
Fattori di rischio specifici per ogni patologia
La distinzione tra fattori di rischio per screening e fattori di rischio per progressione è fondamentale per una gestione efficace. Non tutti i pazienti con CTD hanno lo stesso rischio e non tutti i fattori sono validi per tutte le malattie. La prof.ssa Hoffmann-Vold ha mostrato durante la presentazione alcune tabelle dettagliate per aiutare il clinico a distinguere i diversi profili di rischio, migliorando la stratificazione e la scelta degli interventi. Queste tabelle saranno presenti nella pubblicazione finale del documento.
Trattamento
La terapia farmacologica si basa su raccomandazioni forti solo per alcune situazioni nella sclerosi sistemica (ad esempio con tocilizumab) e prevalentemente su raccomandazioni condizionali per l’immunosoppressione e l’uso di antifibrotici nelle altre CTD-ILD. La combinazione di terapie è suggerita in pazienti ad alto rischio di progressione. Per molte indicazioni rimangono lacune importanti nelle evidenze, sottolineando la necessità di ulteriori studi clinici.
Nello specifico, ecco le raccomandazioni di trattamento specifiche per ILD associata a malattia reumatologica specifica:
Sclerosi sistemica con ILD:
– raccomandazione forte all’impiego di tocilizumab nelle forme precoci con infiammazione
– raccomandazioni condizionali all’impiego di micofenolato (se presente coinvolgimento extrapolmonare), nintedanib (se presente solo fibrosi) e a terapie di combinazione (nintedanib+immunosoppressori) nei casi a rischio elevato.
Artrite reumatoide con ILD:
– solo raccomandazioni condizionali all’impiego di immunosoppressori.
– impiego suggerito di tocilizumab (in mancanza di alternative con forte evidenza clinica)
Commento alle raccomandazioni: La raccomandazione forte all’impiego di tocilizumab in sottogruppi specifici di sclerosi sistemica è una novità importante, ma per la maggior parte delle altre situazioni si parla di suggerimenti condizionali per l’immunosoppressione o antifibrotici. Questo riflette la mancanza di trial clinici randomizzati e la dipendenza da dati osservazionali o da studi con limitazioni metodologiche. La possibilità di combinare terapie in pazienti ad alto rischio è un segnale di progressiva complessità terapeutica ma anche di incertezza che richiede esperienza clinica.
Necessità di studi futuri
Le raccomandazioni sono chiare nel sottolineare le lacune evidenti nella letteratura attuale. La maggior parte delle raccomandazioni si basa su evidenze di bassa qualità, con pochi studi randomizzati. Questo stimola la comunità scientifica a organizzare trial mirati e a migliorare la qualità dei dati disponibili, elemento essenziale per migliorare la cura dei pazienti.
Riassumendo
Nel terminare la sua presentazione del documento al congresso, la prof.ssa Hoffmann-Vold ha concluso: “Le nostre raccomandazioni forniscono un supporto completo a medici e pazienti, comprendendo lo screening, la diagnosi, il monitoraggio e le strategie di trattamento per le persone affette da CTD-ILD. Molte delle aree di gestione predefinite sono trattate specificamente per la malattia reumatica di base, il che è importante a causa delle differenze intrinseche tra le malattie. In molti casi vi è scarsa certezza o assenza di prove e incoraggiamo ulteriori ricerche per colmare queste lacune”.
Il documento finale riporterà diversi algoritmi pratici per lo screening, la diagnosi, il monitoraggio e il trattamento; ciò rappresenta un importante passo avanti per una gestione standardizzata e basata sulle evidenze, che può essere adottata in diversi contesti clinici.
Questo faciliterà la presa di decisioni, la formazione degli operatori sanitari e, in ultima analisi, migliorerà la qualità della cura per i pazienti con malattie complesse.
Bibliografia
Hoffman-Vold AM. EULAR/ERS diagnostic and therapeutic approach of interstitial lung disease in connective tissue diseases EULAR/ERS diagnostic and therapeutic approach of interstitial lung disease in connective tissue diseases. Oral presentation; EULAR 2025.