Pubblicate su The American Journal of Gastroenterology, le nuove linee guida sulla gestione della malattia di Crohn e della colite ulcerosa che riflettono i numerosi progressi terapeutici
Pubblicate su The American Journal of Gastroenterology, le nuove linee guida sulla gestione della malattia di Crohn e della colite ulcerosa riflettono i numerosi progressi terapeutici e le nuove possibilità di trattamento per queste due patologie.
Secondo il dott. Gary R. Lichtenstein, autore principale delle linee guida per il Crohn e vice capo della divisione di gastroenterologia ed epatologia presso la Perelman School of Medicine dell’Università della Pennsylvania, “la prima cosa da riconoscere è che abbiamo fatto grandi progressi, e oggi disponiamo di solide evidenze scientifiche a supporto di molte nuove raccomandazioni. Queste terapie rappresentano un’aggiunta molto importante, e trattare i pazienti è diventato più semplice. Tuttavia, la complessità intrinseca della malattia resta una sfida.”
Un armamentario terapeutico ampliato
Le linee guida per la malattia di Crohn sono state elaborate attraverso una ricerca approfondita nella letteratura scientifica, utilizzando i database Ovid MEDLINE (1946–2025), EMBASE (1988–2025) e SCOPUS (1980–2025). Quando possibile, gli autori hanno adottato il sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) per valutare la qualità delle evidenze, formulando inoltre concetti chiave basati sul parere degli esperti.
Il dott. Lichtenstein ha illustrato, a testate scientifiche americane, alcune delle raccomandazioni più significative, tra cui una che esclude la necessità di fallimento della terapia convenzionale prima di poter iniziare una terapia avanzata.
“Ad esempio, per iniziare un trattamento biologico non è più necessario che il paziente abbia già fallito un immunomodulatore o altri farmaci,” ha spiegato. “Se sono presenti fattori prognostici che indicano un decorso aggressivo, è opportuno iniziare direttamente con biologici o terapie avanzate.”
L’ACG sconsiglia inoltre l’uso di azatioprina (1,5–2,5 mg/kg/die) o 6-mercaptopurina (0,75–1,5 mg/kg/die) per l’induzione della remissione nei casi di malattia da moderata a severa.
“È un cambiamento rispetto al passato,” ha affermato. “Questi farmaci sono efficaci per il mantenimento della remissione, ma non per la fase di induzione.”
Le nuove raccomandazioni includono anche l’uso di formulazioni sottocutanee per il mantenimento della remissione:
“L’infliximab sottocutaneo è un’opzione per il mantenimento nei pazienti con Crohn da moderato a severo che hanno risposto all’induzione endovenosa,” ha spiegato. “Allo stesso modo, il vedolizumab sottocutaneo è appropriato per pazienti che hanno risposto alla fase iniziale EV con vedolizumab.”
Inoltre, l’ACG raccomanda l’uso degli inibitori dell’interleuchina-23 (IL-23), mirikizumab, guselkumab e risankizumab, sia per l’induzione che per il mantenimento della remissione nei pazienti con Crohn da moderato a severo.
“Questo è fondamentale,” ha sottolineato Lichtenstein, “perché amplia significativamente il nostro arsenale terapeutico per contrastare la malattia attiva e mantenere i pazienti in remissione.”
Tra le raccomandazioni compare anche l’uso dell’inibitore di JAK upadacitinib per l’induzione e il mantenimento nei pazienti già trattati con agenti anti-TNF.
“È una prescrizione vincolata dall’approvazione FDA: il paziente deve aver ricevuto un trattamento anti-TNF precedente.”
Per i pazienti a rischio elevato di recidiva endoscopica post-operatoria, l’ACG raccomanda l’uso di vedolizumab e terapie anti-TNF.
“Abbiamo assistito a molti cambiamenti, e questi sono solo alcuni dei più rilevanti che emergono dalla nostra analisi e revisione approfondita della letteratura,” ha concluso Lichtenstein.
Aggiornamenti sulla colite ulcerosa
Aggiornate per l’ultima volta nel 2019, le linee guida dell’ACG per la colite ulcerosa sono state riviste per riflettere l’enorme crescita delle opzioni terapeutiche disponibili. Secondo il dott. David T. Rubin, autore principale del documento, capo della sezione di gastroenterologia, epatologia e nutrizione e direttore del Centro per le Malattie Infiammatorie Intestinali presso la University of Chicago Medicine “sono nove le nuove terapie approvate dalla FDA per il trattamento della UC, e tutte sono incluse nelle nuove linee guida.”
Il documento è particolarmente ampio e include 54 raccomandazioni GRADE e 57 dichiarazioni concettuali chiave. Un aggiornamento importante riguarda l’inclusione e la chiarificazione di due fenotipi aggiuntivi: la colite distale con patch cecale, la colite associata a colangite sclerosante primitiva
Queste varianti non erano mai state precedentemente incluse nelle linee guida, nonostante siano gestite in modo simile ai fenotipi tradizionali della UC.
“Abbiamo ritenuto importante menzionarle esplicitamente,” ha dichiarato Rubin, “perché la loro presentazione a chiazze ha spesso portato a confusione diagnostica o a un’errata classificazione come Crohn. Riteniamo invece che debbano essere trattate come forme di colite ulcerosa.”
Le nuove linee guida includono inoltre indicazioni sul posizionamento e sulla sequenza dei farmaci. Rubin ha evidenziato due raccomandazioni GRADE basate su studi comparativi diretti (head-to-head) e otto dichiarazioni chiave.
“Abbiamo affermato che tutte le opzioni terapeutiche dovrebbero essere disponibili su indicazione del medico curante. Non sosteniamo l’imposizione di terapie a step da parte di terzi,” ha chiarito. “I dati dei trial clinici dimostrano chiaramente che il primo farmaco utilizzato ha la maggiore probabilità di successo; quindi, i medici non dovrebbero essere costretti a utilizzare prima altri farmaci.”
Rubin ha inoltre spiegato che per decidere il corretto posizionamento terapeutico, l’ACG raccomanda ai clinici di distinguere tra pazienti non responsivi primari e coloro che hanno perso la risposta nel tempo. Le linee guida sottolineano anche l’importanza di valutare le manifestazioni extraintestinali per orientare la scelta del trattamento.
“In assenza di biomarcatori predittivi affidabili, raccomandiamo di usare queste manifestazioni cliniche per guidare la scelta terapeutica,” ha aggiunto. “Se un paziente presenta artrite o problemi cutanei, si dovrebbe considerare una terapia efficace anche su questi aspetti. È un approccio prudente.”
Un’altra raccomandazione rilevante riguarda i pazienti a maggiore rischio di complicanze infettive, per i quali è preferibile l’impiego di vedolizumab o inibitori dell’IL-23, rispetto a farmaci con immunosoppressione sistemica più marcata.
“Vedolizumab e gli IL-23 hanno un’azione selettiva a livello intestinale o tissutale, e offrono un profilo di sicurezza superiore,” ha dichiarato Rubin.
Infine, le linee guida introducono per la prima volta l’uso dell’ecografia intestinale per la valutazione dell’attività di malattia e della risposta terapeutica.
“Abbiamo incluso l’ecografia intestinale nell’indice di attività della malattia e incoraggiamo i clinici a considerarla come uno strumento aggiuntivo, imparando a interpretarne correttamente i parametri,” ha concluso Rubin. “Stiamo cercando di far progredire il campo anche da questo punto di vista.”
David T Rubin et al., ACG Clinical Guideline: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2019 Mar;114(3):384-413.
leggi