La gestione della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare nei pazienti oncologici rappresenta una delle sfide più complesse per il cardiologo e l’oncologo
La gestione della trombosi venosa profonda (TVP) e dell’embolia polmonare (EP) nei pazienti oncologici rappresenta una delle sfide più complesse per il cardiologo e l’oncologo. Nel corso di un interessante evento dal titolo “CATch UP. Un viaggio di conoscenza nella gestione della CAT nel paziente con neoplasia attiva”, svoltosi di recente a Roma, la Prof.ssa Anna Falanga, ematologa presso l’ASST Papa Giovanni XXIII di Bergamo e direttore scientifico della Fondazione ARTET per la ricerca su trombose emostasi e tumori, ha spiegato come la trombosi associata al cancro (CAT) richieda un approccio terapeutico particolare, che consideri le peculiarità del paziente oncologico.
Le linee guida ESMO (European Society for Medical Oncology) e AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica) delineano un percorso terapeutico basato su solide evidenze scientifiche e sulle specifiche esigenze di questa popolazione particolarmente fragile. La frequenza di recidive trombotiche e complicanze emorragiche durante la terapia anticoagulante è significativamente maggiore rispetto alla popolazione generale, rendendo cruciale l’individuazione della strategia terapeutica ottimale.
Fattori di rischio e complessità gestionali
Nella gestione della CAT emergono diverse criticità che influenzano le scelte terapeutiche ed i risultati delle cure. Le procedure invasive frequenti, come biopsie e inserimento di cateteri venosi centrali (CVC), si sommano alle complicanze legate alla chemioterapia, tra cui nausea, vomito e problematiche gastrointestinali come malassorbimento e mucosite. Questi fattori, unitamente alla possibile presenza di piastrinopenia e comorbilità a carico della funzionalità renale o epatica, creano un quadro clinico particolarmente complesso.
Un ampio studio condotto da Angelini DE et al. pubblicato su American Journal of Hematology nel 2019 ha identificato specifici fattori di rischio per sanguinamento nei pazienti oncologici, tra cui il tipo di neoplasia (particolarmente critico nel caso dei tumori gastrointestinali), la presenza di malattia metastatica, l’obesità severa (BMI ≥ 40), l’insufficienza renale severa e la piastrinopenia. Questi elementi devono essere attentamente valutati nella pianificazione del trattamento anticoagulante.
Evoluzione terapeutica: dall’eparina ai DOAC
L’introduzione degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) ha rivoluzionato l’approccio terapeutico alla CAT. Un’analisi comparativa tra eparine a basso peso molecolare (LMWH) e DOAC, pubblicata da Frere C et al. su Journal of Hematology & Oncology nel 2022, ha dimostrato una riduzione significativa della recidiva di tromboembolia venosa con i DOAC (5.4% vs 8.3% con LMWH), con una differenza assoluta di -2.9% e un rapporto di rischio (RR) di 0.67 (IC 95%: 0.52-0.85).
Tuttavia, questa superiorità in termini di efficacia deve essere bilanciata con un aumento delle complicanze emorragiche. Mentre il sanguinamento maggiore mostra solo una lieve differenza (4.3% per DOAC vs 3.7% per LMWH), le emorragie clinicamente rilevanti non maggiori (CRNMB) sono significativamente più frequenti con i DOAC (9.6% vs 5.7%), con una differenza assoluta di +3.9 e un RR di 1.66 (IC 95%: 1.31-2.09). Questi dati derivano da sei trial clinici randomizzati controllati che hanno confrontato LMWH e DOAC, fornendo una solida base evidenziale per le raccomandazioni terapeutiche.
Strategie terapeutiche fase-specifiche
Le linee guida ESMO e AIOM propongono un approccio stratificato in base alla fase temporale del trattamento. Nella fase acuta (5-10 giorni), le opzioni terapeutiche includono eparina non frazionata (ENF), eparine a basso peso molecolare (EBPM), fondaparinux, rivaroxaban o apixaban. Per la fase prolungata (3-6 mesi), gli inibitori del fattore Xa come edoxaban, rivaroxaban e apixaban sono preferiti rispetto alle EBPM, mentre per la fase estesa (>6 mesi) si confermano appropriate sia le EBPM che gli inibitori del fattore Xa orali.
È importante sottolineare che la prosecuzione del trattamento anticoagulante oltre i 6 mesi richiede una valutazione individualizzata, considerando il bilanciamento tra il rischio di recidiva trombotica e quello di complicanze emorragiche. Attualmente sono apparsi i primi studi prospettici randomizzati per valutare l’impatto dell’anticoagulazione prolungata sulla recidiva del TEV e sulle complicanze emorragiche.
Gestione delle popolazioni speciali
La gestione della CAT diventa particolarmente complessa in alcune categorie di pazienti speciali. Nei pazienti con insufficienza renale severa (CrCl <30 ml/min), l’eparina non frazionata (UFH) seguita da antagonisti della vitamina K (VKA) o EBPM dosati secondo l’attività anti-Xa rappresenta l’opzione preferenziale. Nei pazienti obesi (peso >120 kg o BMI >40 kg/m²) e in quelli con trombocitopenia persistente severa (<50.000/μl), le decisioni terapeutiche richiedono un approccio altamente personalizzato.
Per i pazienti con trombocitopenia grave, si raccomanda l’uso di dosi intermedie o profilattiche di EBPM, eventualmente associato a trasfusioni piastriniche per mantenere un conteggio piastrinico >40-50.000/μl. In alternativa, può essere considerata l’inserzione di un filtro nella vena cava inferiore associato a dosi ridotte di EBPM. Quando il conteggio piastrinico scende sotto i 20.000/μl, è generalmente consigliabile sospendere l’anticoagulazione.
Prevenzione e raccomandazioni pratiche
Le linee guida internazionali concordano sull’importanza della profilassi farmacologica nei pazienti oncologici sottoposti a chirurgia maggiore, preferibilmente con EBPM o UFH, iniziata in fase preoperatoria e continuata per almeno 7-10 giorni. Nei pazienti con caratteristiche di alto rischio sottoposti a chirurgia addominale o pelvica maggiore, è raccomandata una profilassi estesa fino a 4 settimane post-operatorie.
Per quanto riguarda la profilassi nei pazienti ambulatoriali, non è raccomandata una profilassi routinaria nei pazienti con cancro avanzato in trattamento chemioterapico. Tuttavia, nei pazienti ambulatoriali ad alto rischio (KRS ≥2) che iniziano un nuovo regime chemioterapico, può essere considerata una profilassi primaria con apixaban, rivaroxaban o EBPM, sempre che non vi siano significativi fattori di rischio emorragico o interazioni farmacologiche.
Conclusioni e implicazioni cliniche
La gestione della trombosi nei pazienti oncologici richiede un approccio multidisciplinare e un’attenta valutazione dei fattori di rischio individuali. Le linee guida ESMO e AIOM forniscono un solido framework decisionale, ma è fondamentale mantenere un approccio flessibile che tenga conto delle caratteristiche specifiche di ogni paziente e della sua patologia oncologica.
La disponibilità dei DOAC ha ampliato le opzioni terapeutiche, ma la scelta del trattamento appropriato deve sempre considerare il bilanciamento tra efficacia antitrombotica e rischio emorragico, nonché le caratteristiche cliniche specifiche del paziente. La necessità di ulteriori studi prospettici randomizzati rimane cruciale, soprattutto per quanto riguarda il trattamento anticoagulante a lungo termine nei pazienti con cancro attivo.
In conclusione, la gestione della CAT rappresenta un campo in continua evoluzione, dove l’integrazione tra evidenze scientifiche e giudizio clinico rimane fondamentale per garantire la migliore assistenza possibile ai pazienti oncologici.
Bibliografia:
Angelini, D. E., Radivoyevitch, T., McCrae, K. R., & Khorana, A. A. (2019). Bleeding incidence and risk factors among cancer patients treated with anticoagulation. American Journal of Hematology, 94(6), 653-660. leggi
Frere, C., et al. (2022). Direct oral anticoagulant versus low molecular weight heparin for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism: 2022 updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Hematology & Oncology, 15(1), 69. leggi
Falanga, A., et al. (2023). Venous thromboembolism in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guideline. Annals of Oncology, 34(5), 452-467. leggi