Secondo i dati di una nuova analisi, beneficio clinico netto degli anticoagulanti orali nei pazienti con fibrillazione atriale post-emorragia cerebrale
Secondo lo studio PRESTIGE-AF pubblicato su The Lancet, nei pazienti con fibrillazione atriale (AF) sopravvissuti a un’emorragia cerebrale (ICH), l’assunzione di un anticoagulante orale diretto (DOAC) riduce significativamente il rischio di ictus ischemico, ma a costo di un aumento delle recidive emorragiche. Tuttavia, il beneficio clinico netto, basato su un endpoint che include tutti gli ictus e le embolie sistemiche, l’infarto miocardico, la morte cardiovascolare e le emorragie maggiori, tende a favorire la somministrazione di DOAC rispetto alla non somministrazione di anticoagulanti (HR aggiustato 0.69; IC 95% 0,33-1,40).
Gli autori, guidati da Roland Veltkamp dell’Imperial College di Londra, sottolineano che la neurologia degli ictus si concentra tradizionalmente sulla prevenzione degli ictus, ma è necessario considerare anche altri endpoint.
Veltkamp e colleghi descrivono la prevenzione dell’ictus nei sopravvissuti a ICH come un «importante bisogno non soddisfatto». Questi pazienti presentano un alto rischio di recidive di ICH, nonché un aumento del rischio di eventi ischemici.
Una sotto-popolazione particolarmente vulnerabile è costituita da quelli con AF (circa il 25% dei sopravvissuti a ICH), che rende difficile bilanciare la protezione contro l’ictus ischemico e il mantenimento di bassi rischi di sanguinamento.
Il disegno dello studio PRESTIGE-AF
PRESTIGE-AF, un trial di fase 3b, è stato progettato per fornire maggiore chiarezza. Il trial ha incluso 319 pazienti (età mediana 79 anni; 35% donne) che avevano avuto un ICH spontaneo negli ultimi 12 mesi e avevano AF con indicazione per anticoagulazione orale e che sono stati arruolati in 63 siti in sei paesi europei.
I pazienti sono stati randomizzati alla terapia con DOAC o alla non anticoagulazione, con un follow-up mediano di 1,4 anni. Nel gruppo di controllo, il 67% dei pazienti non ha ricevuto alcuna terapia antitrombotica, il 30% ha ricevuto aspirina e il 2% clopidogrel.
In un’analisi di superiorità, i DOAC hanno ridotto significativamente il rischio di ictus ischemico rispetto alla non anticoagulazione (HR aggiustato 0,05; IC 95% 0,01-0,36). Tuttavia, i DOAC non hanno soddisfatto lo standard per la non inferiorità rispetto alla non anticoagulazione per quanto riguarda il rischio di recidiva di ICH (HR 10,89; IC 95% 1,95-60,72).
«i sopravvissuti a ICH spesso ricevono una scarsa prevenzione secondaria. La gestione di questi pazienti varia notevolmente nella pratica clinica, con alcuni che non ricevono alcuna terapia antitrombotica, mentre altri ricevono una combinazione di aspirina, altri antiaggreganti o la chiusura dell’appendice atriale sinistra (LAAO)», osserva Kevin Sheth della Yale School of Medicine, non coinvolto nello studio.
«In questo contesto, questo trial appare importante in quanto è stato il più grande pubblicato fino ad oggi che inizia a fornire stime scientifiche di alta qualità su questi endpoint». aggiunge.
Un approccio personalizzato
Veltkamp e colleghi osservano che la chiusura dell’appendice atriale sinistra potrebbe essere una buona soluzione per pazienti selezionati, ma aggiungono che «questo è oggetto di trial clinici in corso e occorre vedere se, in questa popolazione di pazienti vulnerabili, la chiusura dell’appendice atriale sinistra è sicura come negli altri pazienti».
Suggeriscono, inoltre, che il futuro della medicina per questi pazienti con rischi opposti sarà la personalizzazione, basata su marcatori genetici e di imaging, oltre ad altri fattori.
Bibliografia
Veltkamp R, Korompoki E, Harvey KH, et al. Direct oral anticoagulants versus no anticoagulation for the prevention of stroke in survivors of intracerebral haemorrhage with atrial fibrillation (PRESTIGE-AF): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2025 Feb 26:S0140-6736(25)00333-2. doi: 10.1016/S0140-6736(25)00333-2. Epub ahead of print. legg