La complessità della BPCO, spesso aggravata da numerose comorbidità, richiede un approccio strutturato e multidisciplinare
La BPCO è una patologia diffusa ma spesso sottodiagnosticata, che in Italia colpisce oltre 3 milioni di persone, con significative implicazioni in termini di mortalità e ricoveri ospedalieri. Nonostante i progressi nella diagnosi e nelle terapie, il peso di questa malattia resta elevato, rendendo fondamentale un’attenzione costante ed un intervento precoce ed efficace. Negli ultimi anni, la ricerca medica e le innovazioni nella gestione clinica hanno offerto nuove opportunità per migliorare la qualità di vita e la prognosi dei pazienti. Tuttavia, la complessità della BPCO, spesso aggravata da numerose comorbidità, richiede un approccio strutturato e multidisciplinare.
Oltre il 60% dei pazienti con riacutizzazioni di BPCO viene ricoverato nei reparti di Medicina Interna e, tra questi, molti presentano condizioni di particolare fragilità e patologie concomitanti. Questo scenario sottolinea l’importanza di fornire ai medici internisti strumenti condivisi per una gestione uniforme ed efficace della malattia.
Per rispondere a questa esigenza, FADOI (Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti) ha recentemente pubblicato sull’Italian Journal of Medicine un algoritmo aggiornato per la presa in carico e il trattamento della BPCO. Questo strumento rappresenta un valido supporto per i clinici, offrendo un approccio pratico e basato sulle più recenti evidenze scientifiche, con l’obiettivo di ottimizzare la gestione della patologia nella pratica quotidiana.
Lasciando al lettore la disamina completa del documento per le sue valutazioni e i dovuti approfondimenti, proponiamo in questa sede la descrizione dell’algoritmo, suddiviso in tre parti riguardanti la gestione acuta dei pazienti ricoverati per riacutizzazioni della BPCO, la valutazione dei pazienti ricoverati per riacutizzazioni della BPCO a 30 giorni dalla dimissione e la gestione della BPCO in un contesto ambulatoriale.
Gestione dei pazienti ricoverati per riacutizzazioni della broncopneumopatia cronica ostruttiva (fase acuta)
Per quanto riguarda la fase acuta, i passaggi gestionali prevedono la definizione dello stato clinico del paziente attraverso la descrizione dei sintomi, l’anamnesi e l’identificazione dei fattori di rischio, la valutazione delle comorbidità, la misurazione della saturazione periferica di ossigeno e l’uso di questionari specifici per valutare l’impatto o la gravità dei sintomi [COPD Assessment Test (CAT) o Modified Medical Research Council (mMRC)].
Dopo aver acquisito queste informazioni, il passo successivo è l’inquadramento diagnostico, con tutti i test di primo e secondo livello necessari per la diagnosi differenziale rispetto ad altre comorbidità, sia polmonari che cardiologiche, caratterizzate da sintomi respiratori (ad esempio, l’embolia polmonare, riscontrata in circa il 20% dei pazienti con BPCO).
Nella valutazione di primo livello, è necessario eseguire esami del sangue (emocromo con conta degli eosinofili), elettrocardiogramma, emogasanalisi e radiografia del torace. La valutazione delle comorbidità si basa su un’anamnesi accurata, l’esame obiettivo, test di laboratorio e strumentali (ecocardiografia, peptide natriuretico cerebrale (BNP) o NT-proBNP, D-dimero, esame colturale dell’espettorato, test per SARS-CoV-2, tomografia computerizzata ad alta risoluzione / angio-TC).
Il trattamento della riacutizzazione nella fase acuta deve essere guidato dalla gravità dei sintomi, dalla presenza di comorbidità, dalla risposta del paziente e dagli effetti collaterali. I farmaci somministrati includono β2-agonisti a breve durata d’azione nebulizzati + antagonisti muscarinici a breve durata d’azione + corticosteroidi inalatori (ICS) in aggiunta ai corticosteroidi sistemici. Gli antibiotici vengono prescritti in presenza di segni di infezione batterica. L’ossigenoterapia e il supporto ventilatorio (non invasivo o invasivo) sono fondamentali per la gestione dell’insufficienza respiratoria acuta.
L’algoritmo descrive alcuni passaggi chiave per il trattamento del paziente, a partire dalla precoce transizione ospedaliera dalla terapia aerosolica e sistemica alla tripla terapia [β-agonisti a lunga durata d’azione (LABA)/antagonisti muscarinici a lunga durata d’azione (LAMA)/ICS] somministrata tramite un unico inalatore, fino alla programmazione di una rivalutazione a 30 giorni dalla dimissione.
Valutazione dei pazienti ospedalizzati per riacutizzazione di BPCO a 30 giorni dalla dimissione
Nella gestione del paziente dimesso dopo un ricovero per una riacutizzazione nota o sospetta di BPCO, un intervallo di 30 giorni rappresenta un periodo adeguato per una nuova valutazione. I passaggi fondamentali includono la valutazione della funzionalità polmonare tramite spirometria semplice, la misurazione dei sintomi con il CAT e/o l’mMRC, il controllo della tecnica inalatoria e il bilancio rischio/beneficio della terapia, con una possibile conferma della tripla terapia inalatoria (LABA/LAMA/ICS). L’obiettivo è ottimizzare il trattamento per migliorare il controllo dei sintomi e ridurre il rischio di nuove ospedalizzazioni.
Gestione della broncopneumopatia cronica ostruttiva in ambito ambulatoriale
La gestione ambulatoriale dei pazienti sintomatici non provenienti da un ricovero ospedaliero si basa principalmente sull’esecuzione della spirometria, per confermare la presenza di una sindrome ostruttiva. Il trattamento viene modulato in base alla gravità dei sintomi, alla presenza di comorbidità e all’eosinofilia ematica, variando dall’uso di un singolo broncodilatatore (LABA o LAMA) all’associazione di due farmaci (LABA+LAMA o LABA+ICS), fino alla tripla terapia combinata (LABA+LAMA+ICS) nei pazienti con frequenti riacutizzazioni non controllate dalle doppie associazioni.
Eventuali riduzioni della terapia (de-escalation) devono essere valutate solo in casi specifici, in base a controindicazioni, appropriatezza e rapporto rischio/beneficio del trattamento proposto. Ad esempio, una possibile riduzione della terapia potrebbe essere considerata nei pazienti che non traggono beneficio dall’introduzione degli ICS, nei quali l’indicazione potrebbe essere stata inappropriata, come nei soggetti con una storia di polmoniti recidivanti.
Bibliografia
Para O. et al. An algorithm for the management of chronic obstructive pulmonary disease patients in units of internal medicine. Italian Journal of Medicine 2025; volume 19:1838
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