I pazienti la cui rivascolarizzazione coronarica viene rimandata in base ai risultati del Quantitative Flow Ratio (QFR) sviluppano più eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE)
I pazienti la cui rivascolarizzazione coronarica viene rimandata in base ai risultati del Quantitative Flow Ratio (QFR, Rapporto di Flusso Quantitativo) sviluppano più eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE) nell’anno successivo rispetto a quando la decisione di attesa viene basata sulla Fractional Flow Reserve (FFR, Riserva di Flusso Frazionale), secondo l’analisi post hoc dello studio FAVOR III Europe. La differenza è stata principalmente determinata dalla necessità di rivascolarizzazione urgente, secondo quanto riportato da un gruppo di ricercatori europei in un articolo pubblicato recentemente su “EuroIntervention”.
I risultati principali dello studio FAVOR III Europe sono stati presentati contemporaneamente a Washington, DC nel corso del TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics) 2024, dove hanno suscitato molta discussione.
Il confronto tra le due modalità, analizzando sia i casi differiti sia quelli immediati, ha mostrato che il QFR non ha soddisfatto i criteri di non inferiorità rispetto all’FFR per i MACE a 1 anno. Questi dati hanno sollevato dubbi sull’entusiasmo recente per il ruolo del QFR come alternativa all’FFR, che ha da tempo il supporto delle linee guida statunitensi ed europee.
Birgitte K. Andersen (Aarhus University Hospital, Danimarca), primo autore, ha osservato che i meccanismi sottostanti i loro risultati precedenti non sono chiari. Alcuni suggerivano che lo squilibrio nei tassi di MACE fosse dovuto a più falsi positivi con il QFR; il 21% in più di pazienti era stato rivascolarizzato nel gruppo QFR, con un aumento del 27% del numero di stent rispetto all’FFR.
Il nuovo rapporto aggiunge preoccupazioni, poiché non solo c’è un eccesso di trattamenti, ma anche che la popolazione differita sta peggio quando le decisioni sono guidate dal QFR. Questo sembra suggerire che i falsi negativi potrebbero essere un problema.
Nel sottostudio, Andersen e i suoi colleghi hanno rilevato che i tassi di eventi erano aumentati nel gruppo di pazienti differiti in base al QFR. In altre parole, ci sono state lesioni significative che avrebbero dovuto ricevere un intervento coronarico percutaneo (PCI), ma non l’hanno fatto in base al QFR, portando poi a eventi.
Squilibrio in termini di MACE
Nello studio FAVOR III Europe, almeno un differimento di una lesione studiata è avvenuto nel 55,2% del gruppo QFR e nel 65,3% del gruppo FFR; all’interno di questa sottopopolazione, 433 pazienti (82,8%) e 511 pazienti (85,3%) hanno avuto un differimento “completo”, in cui tutte le lesioni studiate sono state differite in base ai risultati del QFR o dell’FFR, rispettivamente.
Nel gruppo di differimento completo, i MACE a 1 anno (morte per tutte le cause, infarto miocardico o rivascolarizzazione coronarica non pianificata) sono avvenuti nel 5,6% di coloro le cui interventi erano stati differiti in base al QFR e nel 2,8% di quelli la cui decisione era stata basata sull’FFR (HR aggiustato 2,07; IC 95% 1,07-4,03). La rivascolarizzazione non pianificata è stata il principale endpoint che ha determinato lo squilibrio nei MACE (3,7% con QFR vs 2,4% con FFR; HR aggiustato 2,21; IC 95% 0,98-4,96).
Nel gruppo più ampio con qualsiasi differimento, i tassi di MACE non differivano significativamente ma seguivano un andamento simile: 5,6% con QFR e 3,6% con FFR (HR aggiustato 1,55; IC 95% 0,88-2,73). Ancora una volta, la rivascolarizzazione non pianificata ha avuto il maggiore impatto sull’endpoint combinato.
I ricercatori hanno inoltre valutato una strategia ibrida chiamata “zona grigia”, già impiegata in precedenti studi di confronto tra la Riserva di Flusso Frazionale (FFR) e il rapporto di pressione diastolica non iperemica (iFR) senza tuttavia fornire ulteriori approfondimenti. La fisiologia basata sul filo di pressione è ritenuta più accurata rispetto a quella derivata dall’angiografia.
L’approccio stabilisce una soglia (in questo caso, 0,85 per QFR) che garantisce un elevato valore predittivo negativo. Con questo limite, i tassi di MACE a 1 anno per i casi differiti in FAVOR III Europe hanno seguito la stessa tendenza delle altre analisi, senza rivelare ulteriori approfondimenti.
Possibili spiegazioni
Non è chiaro perché il QFR non abbia raggiunto i risultati dell’FFR nello studio FAVOR III Europe, osservano Andersen e colleghi. «Le differenze nelle prestazioni di QFR e FFR potrebbero essere legate alle notevoli differenze nella natura del metodo basato su filo di pressione e del metodo basato su computer» scrivono. «Quest’ultimo potrebbe essere meno sensibile ai cambiamenti specifici del paziente, ad esempio, nella microcircolazione o nell’identificazione di placca ad alto rischio».
A causa del ruolo centrale della rivascolarizzazione non pianificata, aggiungono, «la spiegazione potrebbe essere semplicemente la scarsa prestazione del QFR, con troppi falsi negativi clinicamente rilevanti in un contesto clinico multicentrico e l’affidamento all’analisi QFR in procedura».
Secondo William Fearon, Stanford University School of Medicine, il QFR non è accurato come la fisiologia basata sul filo di pressione e sottovaluta lesioni significative e sopravvaluta lesioni insignificanti, e entrambi gli errori portano a un aumento degli eventi. D’altra parte, il sostenitore del QFR potrebbe argomentare che esistano elementi nel design dello studio che contribuiscono all’aumento degli eventi.
Ad esempio, non è chiaro se i medici che seguivano i pazienti fossero in cieco rispetto a quale gruppo i pazienti fossero stati randomizzati e potrebbero essere stati prevenuti contro il QFR. Se un paziente nel gruppo QFR lamentava sintomi non cardiaci, potevano essere più inclini a riportarli in laboratorio di cateterismo e a eseguire PCI sulla lesione intermedia, anche se inizialmente il QFR era negativo.
I fattori di performance
Andersen ha sottolineato che potrebbero esserci molteplici fattori che influenzano le prestazioni del QFR, inclusi l’algoritmo utilizzato per calcolare i risultati e gli esseri umani che lo applicano nella pratica. «Ci sono grandi problemi di riproducibilità con il QFR. Ci sono così tanti passaggi che richiedono l’interazione dell’utente e ognuno di questi passaggi aggiunge possibili differenze tra gli osservatori,” ha spiegato.
Il prossimo passo per i ricercatori consisterà nel rianalizzare i dati per tutti i «pazienti QFR e, successivamente, i pazienti FFR, per fornire ulteriori approfondimenti meccanicistici», ha aggiunto Andersen, osservando che stanno anche cercando di vedere se ci sono spiegazioni specifiche per i vasi o altre spiegazioni per gli eventi.
Fearon ha dichiarato che sarebbe utile vedere quanto bene i valori di QFR e FFR si correlino nei pazienti randomizzati a trattamento guidato da FFR nello studio FAVOR III Europe.
È importante sottolineare, ha aggiunto, che QFR e altri strumenti di fisiologia derivati dall’angiografia non sono tutti uguali, grazie ai loro algoritmi unici. Questo è in contrasto con tecnologie come iFR che utilizzano il rapporto di pressione diastolica non iperemica. Lo studio ALL-RISE di trattamento guidato da FFRangio- rispetto a filo di pressione si è appena concluso, ha detto Fearon, che ne è co-principal investigator. «Questo potrebbe offrire importanti indicazioni sul futuro della fisiologia derivata dall’angiografia».
Bibliografia
Andersen BK, Holm NR, Mogensen LJH, et al. Coronary revascularisation deferral based on quantitative flow ratio or fractional flow reserve: a post hoc analysis of the FAVOR III Europe trial. EuroIntervention. 2025 Jan 2:EIJ-D-24-01001. doi: 10.4244/EIJ-D-24-01001. Epub ahead of print. leggi