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Sciatica: un approfondimento di StatPearls Publishing

sciatica

Tra le categorie più colpite figurano impiegati, operai edili, tennisti, calciatori e sportivi “fai da te”

Smart working e sedentarietà hanno decisamente peggiorato la nostra salute e uno dei problemi sempre più presenti è la sciatica o sciatalgia

Tra le categorie più colpite figurano impiegati, operai edili, tennisti, calciatori e sportivi “fai da te”

Smart working e sedentarietà hanno decisamente peggiorato la nostra salute e uno dei problemi sempre più presenti è la sciatica o sciatalgia.  Questa problematica è stata approfondita in una recente pubblicazione di StatPearls Publishing, in cui viene sottolineata l’importanza di distinguere questa condizione da altri dolori radicolari alla parte bassa della schiena o alle gambe.

La sciatica rappresenta una condizione debilitante caratterizzata da dolore o parestesie all’interno della distribuzione del nervo sciatico o di una radice nervosa lombosacrale associata.

Un malinteso diffuso spesso etichetta erroneamente qualsiasi lombalgia o dolore radicolare alle gambe come sciatica. La sciatica comporta dolore derivante direttamente dalla patologia del nervo sciatico o della radice. Il nervo sciatico, costituito dalle radici nervose da L4 a S3, con un diametro fino a 2 cm, è il nervo più grande del corpo.
Il dolore associato alla sciatica è esacerbato dalla flessione, dalla torsione, dal piegamento della colonna lombare o dalla tosse.
Il nervo sciatico svolge un ruolo fondamentale, fornendo una funzione motoria diretta ai muscoli posteriori della coscia e agli adduttori degli arti inferiori e una funzione motoria indiretta ai muscoli del polpaccio, ai muscoli anteriori della parte inferiore della gamba e a determinati muscoli intrinseci del piede.

Inoltre, i suoi rami terminali contribuiscono indirettamente alla sensibilità nella parte posteriore e laterale della gamba e nell’aspetto plantare del piede. È importante sottolineare che la sciatica deriva prevalentemente da una condizione infiammatoria, che porta all’irritazione del nervo sciatico. Al contrario, la compressione nervosa diretta determina una disfunzione motoria più pronunciata, che richiede una valutazione diagnostica approfondita e tempestiva, se presente.
La sciatica è caratterizzata da dolore lancinante e parestesie nella distribuzione del nervo sciatico o nella radice del nervo lombosacrale associato e può avere un grave impatto sulla qualità della vita delle persone colpite.

In questa pubblicazione viene approfondita l’anatomia del nervo sciatico, le funzioni motorie e sensoriali e le differenze critiche tra condizioni infiammatorie e compressione diretta, che hanno diverse implicazioni per la diagnosi e il trattamento.
Una volta eseguita una diagnosi differenziale è importante attuare strategie efficaci per la valutazione e la gestione della sciatica.

Eziologia
Qualsiasi condizione che abbia un impatto strutturale o comprima il nervo sciatico può causare sintomi di sciatica. La causa più comune della sciatica è un’ernia o un rigonfiamento del disco intervertebrale lombare. Nei pazienti anziani, anche la stenosi spinale lombare può causare questi sintomi. Anche la spondilolistesi o un relativo disallineamento di una vertebra rispetto a un’altra può provocare sintomi sciatici. Inoltre, spasmi muscolari o infiammazioni lombari o pelviche possono colpire una radice nervosa lombare o sacrale, causando sintomi sciatici. Una massa spinale o paraspinale, inclusa una neoplasia, un ematoma epidurale o un ascesso epidurale, può anche causare un effetto simile a una massa e sintomi di sciatica.

Epidemiologia
La sciatica ha alcune caratteristiche epidemiologiche uniche: sembra che non vi sia alcuna predominanza di genere; il picco di incidenza si verifica nei pazienti nella quarta decade; l’incidenza nel corso della vita è compresa tra il 10% e il 40%; un’incidenza annuale compresa tra l’1% e il 5%; non è stata stabilita alcuna associazione con l’altezza corporea tranne che nei pazienti di età compresa tra 50 e 60 anni; si verifica raramente prima dei 20 anni, a meno che non sia secondaria a un trauma; alcuni studi suggeriscono una predisposizione genetica: l’attività fisica aumenta l’incidenza nelle persone con precedenti sintomi di sciatica e diminuisce in quelle senza sintomi precedenti; la predisposizione professionale è stata dimostrata negli operatori di macchine, nei camionisti e nei lavori in cui i lavoratori sono soggetti a posizioni fisicamente scomode.

Patofisiologia
Il nervo sciatico è composto dalle radici nervose da L4 a S3. Queste radici nervose si fondono per creare il grande nervo sciatico nella cavità pelvica. Il nervo sciatico esce quindi posteriormente dal bacino attraverso il foro sciatico. Dopo aver lasciato la pelvi, il nervo decorre inferiormente e anteriormente al piriforme e posteriormente al gemello superiore, al gemello inferiore, all’otturatore interno e al quadrato del femore. Quindi il nervo sciatico entra nella parte posteriore della coscia e decorre attraverso il bicipite femorale e termina posteriormente al ginocchio nella fossa poplitea, dando origine ai nervi tibiale e peroneale comune. I sintomi della sciatica si verificano quando è presente una patologia in qualsiasi punto lungo questo percorso del nervo. Questa patologia può essere una qualsiasi delle condizioni elencate nella diagnosi differenziale.

Caratteristiche e test diagnostici
I pazienti con sciatica di solito avvertono dolore unilaterale nella colonna lombare; tuttavia, una caratteristica comune è il dolore che si irradia all’estremità ipsilaterale interessata. I pazienti possono anche descrivere dolore o sensazione di bruciore accompagnati da parestesia nella profondità dei glutei. Meno comunemente, è associata debolezza della gamba ipsilaterale, in cui i pazienti possono descrivere la gamba interessata come “sensazione di peso”.
Un sollevamento della gamba tesa ha sensibilità e specificità variabili e può o meno essere presente a seconda della causa sottostante. Il test della gamba tesa è un esame passivo in cui il paziente giace inizialmente in una posizione supina e rilassata. L’esaminatore, quindi, solleva la gamba dalla parte posteriore, flettendo l’articolazione dell’anca e mantenendo il ginocchio in completa estensione o mantenendo la gamba dritta. Tipicamente, il dolore riprodotto tra 30° e 70° di flessione dell’anca e avvertito principalmente nella parte posteriore è probabilmente dovuto a un’ernia del disco lombare. Dolore e parentesi avvertiti alla gamba sono possibili a causa della compressione lateralizzante di un nervo periferico. Sebbene non siano assolute, le cause muscoloscheletriche del dolore di solito riproducono dolore al di sopra dei 70° di flessione e al di sotto dei 30° di flessione.
Inoltre, un test di sollevamento della gamba tesa (SLR) è una manovra neurologica eseguita durante l’esame di un paziente che presenta dolore lombare. Questo test viene condotto con il paziente sdraiato supino mantenendo la gamba sintomatica diritta flettendo il quadricipite. L’esaminatore solleva progressivamente la gamba a un ritmo lento. Il test è ritenuto positivo se riproduce i sintomi del paziente (dolore e parestesie) ad un angolo inferiore a 70° con irradiazione sotto il ginocchio (segno di Lasegue).
Questo test è molto utile nella diagnosi delle radicolopatie L4, L5 e S1. Al paziente viene chiesto di dorsiflettere il piede mentre l’esaminatore solleva la gamba (segno di Bragaad) per aumentare la sensibilità del test. Durante l’esecuzione del test di sollevamento della gamba tesa, l’esaminatore piegherà leggermente il ginocchio del paziente di 20°-30°, riducendo così il dolore. Successivamente viene applicata una pressione manuale nella fossa poplitea. Il segno della corda dell’arco è considerato positivo se provoca lo stesso livello di disagio che il paziente avverte durante il sollevamento della gamba tesa. Il test di Naffziger prevede la riproduzione del dolore attraverso la tosse.
Un’altra manovra è il test della gamba tesa incrociata, simile al test di sollevamento della gamba tesa ma viene invece condotto sulla gamba asintomatica. Il test della gamba tesa incrociata è considerato positivo se il paziente riferisce dolore alla gamba sintomatica mentre la gamba asintomatica si trova ad un angolo di 40°, indicando un’ernia del disco centrale con grave irritazione delle radici nervose. La radicolopatia L3 comprende debolezza dell’adduzione dell’anca, estensione del ginocchio e dolore sensoriale nel dermatomero anteromediale della coscia. Nella radicolopatia di L4 sono presenti debolezza nella dorsiflessione della caviglia e assenza del riflesso rotuleo. L’abduzione dell’anca e la debolezza nell’estensione dell’alluce mostrano una radicolopatia di L5. La compressione della radice nervosa S1 si presenta come assenza di riflessi della caviglia.

Trattamento
Nel libro vengono raccolte una serie di raccomandazioni che possono aiutare i pazienti a gestire il dolore della sciatica: educazione del paziente; impacchi caldi o freddi per il comfort e per ridurre l’infiammazione; evitare attività stimolanti o stare seduti o in piedi per periodi prolungati; praticare una buona postura eretta; impegnarsi in esercizi per aumentare la forza del core; allungare delicatamente la colonna lombare e i muscoli posteriori della coscia; partecipare regolarmente a esercizi leggeri come camminare, nuotare o acquaterapia; utilizzo di tecniche di sollevamento adeguate.
Per quanto concerne le terapie farmacologiche viene consigliato un breve ciclo di farmaci antinfiammatori non steroidei orali, FANS, analgesici oppioidi e non oppioidi, rilassanti muscolari, anticonvulsivanti per il dolore neurogeno. Se i FANS orali sono insufficienti, i corticosteroidi orali possono essere utili, soprattutto iniezioni localizzate di corticosteroidi.
Altre terapie raccomandate sono la manipolazione spinale, il massaggio dei tessuti profondi e la terapia fisica.
Ovviamente lo specialista valuterà un’eventuale valutazione chirurgica e correzione di eventuali anomalie strutturali come ernia del disco, ematoma epidurale, ascesso epidurale o tumore e l’agopuntura.

Nella pubblicazione vengono anche approfondite la diagnosi differenziale, la prognosi e le eventuali complicanze.

David Davis et al., Sciatica. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan.2024 Jan 4.
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