Nei pazienti con STEMI la rivascolarizzazione completa immediata è sicura come quella differita secondo lo studio MULTISTARS AMI
Nei pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e malattia coronarica multivasale emodinamicamente stabili, quelli sottoposti a una rivascolarizzazione completa immediata ottengono risultati non inferiori in termini di riduzione della mortalità e degli eventi ischemici rispetto a quelli che sono sottoposti all’angioplastica (PCI) primaria e in un secondo tempo al trattamento delle lesioni non correlate all’infarto.
Lo evidenziano i nuovi risultati dello studio MULTISTARS AMI, presentati durante una Hot Line session al congresso annuale della European Cardiology Society (ESC) e pubblicati in contemporanea sul New England Journal of Medicine.
I dati del trial, al quale hanno partecipato anche vari centri italiani, dovrebbero aiutare a fornire alcune indicazioni per quanto riguarda la tempistica ottimale della rivascolarizzazione completa nei pazienti con STEMI, dicono gli autori. Tuttavia, l’autrice che ha coordinato il trial, Barbara Stähli, dello University Heart Center di Zurigo, è stata cauta nell’interpretare i risultati, sottolineando che sebbene abbiano anche mostrato che la PCI immediata è migliore rispetto a quella differita e programmata (staged) in un’analisi di superiorità, lo studio era stato progettato come un trial di non inferiorità.
I dati forniscono comunque ai clinici, così come ai pazienti, maggiori informazioni per consentire loro di scegliere tra la rivascolarizzazione completa durante la procedura indice o il ritorno in un secondo momento. «Prima non era chiaro», ha osservato. “Disponevamo di dati osservazionali che indicavano un aumento dei tassi di eventi quando si eseguiva una PCI multivasale immediata nei pazienti con STEMI. Ora abbiamo dimostrato che si può fare».
Nel complesso, ha spiegato, la PCI immediata è risultata associata a un minore utilizzo di materiale di contrasto e a tempi di fluoroscopia più brevi, e probabilmente comporterebbe complessivamente un minor consumo di risorse sanitarie.
«MULTISTARS AMI affronta la questione clinicamente importante del momento ottimale per una rivascolarizzazione completa dei pazienti con STEMI e malattia coronarica multivasale. Lo studio ha implicazioni per la pratica clinica, poiché ha dimostrato che la PCI immediata delle lesioni non colpevoli è efficace e sicura quanto la procedura per gradi. I risultati sono stati generalmente coerenti nei sottogruppi chiave prespecificati, in particolare tra donne e uomini, pazienti giovani e anziani e pazienti con o senza diabete», ha dichiarato la Stähli.
Strategia da non adottare su larga scala
Shamir Mehta, della McMaster University e del Population Health Research Institute di Hamilton, in Canada, non coinvolto nello studio, ha però avvertito che MULTISTARS AMI non dovrebbe essere considerato dai clinici come un via libera per adottare questa strategia su larga scala.
In un’intervista, l’esperto ha ricordato che l’obiettivo più importante della PCI primaria è aprire l’arteria correlata all’infarto e stabilire la perfusione nel miocardio ischemico, non quello di aprire l’arteria non colpevole. «Sappiamo che la PCI primaria è una procedura salvavita e dovrebbe essere focalizzata su questo», ha affermato.
Con la PCI primaria, ha sottolineato, possono verificarsi complicazioni che prolungano la procedura, come il fenomeno del flusso lento o del flusso assente; inoltre, il caso potrebbe essere tecnicamente impegnativo o il paziente leggermente instabile e in questi scenari è meglio non tentare di trattare la lesione non colpevole, soprattutto perché gli operatori potrebbero avere a che fare con questi pazienti nel cuore della notte.
Lo studio MULTISTARS, ha proseguito, mostra che in casi selezionati in cui è stata aperta con successo l’arteria colpevole, può essere sicuro aprire una lesione “semplice” non colpevole durante la stessa procedura, ma non sempre quest’ultima si presta, perché spesso può essere complessa; per esempio, potrebbe essere una lesione calcificata o trovarsi in un’arteria molto tortuosa che richiede una procedura prolungata per aprire quella lesione non colpevole. «Dopo aver appena eseguito una PCI primaria, temo che il tempo e lo sforzo necessari per aprire la lesione non colpevole potrebbero non essere nel migliore interesse del paziente, soprattutto perché ha appena avuto uno STEMI», ha rimarcato Metha.
La posizione delle nuove linee guida per l’ACS
Le linee guida europee 2023 per la gestione della sindrome coronarica acuta (ACS), pubblicate in concomitanza con il congresso ESC, raccomandano fortemente la rivascolarizzazione completa per i pazienti con STEMI emodinamicamente stabili con malattia multivasale sottoposti a PCI primaria (raccomandazione di classe 1A). La raccomandazione si basa sui dati numerosi studi, il più ampio dei quali è lo studio COMPLETE, condotto da Mehta. In quel trial, il trattamento delle lesioni non colpevoli è stato effettuato durante il ricovero indice o dopo la dimissione e gli autori non hanno osservato alcun effetto del trattamento a seconda della tempistica di rivascolarizzazione delle lesioni non correlate all’infarto.
Le nuove linee guida ESC stabiliscono che la PCI delle lesioni non colpevoli può avvenire durante la procedura indice di PCI o entro 45 giorni. Le linee guida sulla gestione dell’ACS non forniscono alcuna raccomandazione a favore della rivascolarizzazione completa immediata o di quella differita, perché mancano studi randomizzati di dimensioni adeguate con un disegno di superiorità. Lo studio MULTISTARS AMI aiuta a fornire alcune evidenze sulla tempistica ottimale della rivascolarizzazione completa nei pazienti con STEMI con malattia multivasale, ma è uno studio relativamente piccolo e di non inferiorità.
Lo studio MULTISTARS AMI
Lo studio ha coinvolto pazienti con STEMI acuto (presentatisi entro 24 ore e dall’esordio dei sintomi) e malattia coronarica multivasale (definita come la presenza di almeno una lesione coronarica con stenosi di diametro ≥70% all’angiografia coronarica, basata sulla stima visiva in un’arteria coronarica non colpevole di diametro compreso fra 2,25 mm e 5,75 mm) che erano emodinamicamente stabili dopo la PCI primaria della lesione colpevole eseguita con successo. I pazienti sono stati quindi assegnati in modo casuale e secondo un rapporto 1:1 alla rivascolarizzazione delle lesioni non colpevoli durante la procedura indice (PCI immediata) o dopo un periodo compreso tra 19 e 45 giorni (PCI differita o staged).
L’endpoint primario era rappresentato dalla combinazione dei decessi per qualunque causa e i casi di infarto miocardico non fatale, ictus, rivascolarizzazione non pianificata legata all’ischemia o ricovero per insufficienza cardiaca entro un anno dalla randomizzazione.
Condotto in 37 centri in Europa, lo studio ha arruolato complessivamente 840 pazienti, con un’età media 65 anni e per circa l’80% uomini. Nel braccio sottoposto alla PCI completa immediata e in quello assegnato alla PCI differita, rispettivamente l’83,2% e l’80,4% dei pazienti avevano una singola lesione coronarica non colpevole significativa che necessitava di PCI, mentre il 16,8% e il 19,6%, rispettivamente, avevano due o più lesioni non colpevoli. Per i pazienti assegnati alla PCI differita, il tempo mediano trascorso dalla randomizzazione al secondo intervento è stato di 37 giorni (range inter quartile: 30-43 giorni), con un uso limitato dell’imaging intravascolare.
Tasso di infarto non fatale più che dimezzato con la PCI immediata della lesione non colpevole
L’incidenza dell’endpoint primario è risultata dell’8,5% nel braccio sottoposto alla PCI completa immediata e 16,3% in quello sottoposto alla PCI differita delle lesioni non colpevoli (risk ratio 0,52; IC al 95% 0,38- 0,72; P < 0,0001 per la non inferiorità e P < 0,001 per la superiorità).
Il tasso di infarto miocardico non fatale è risultato ridotto di oltre la metà con nel gruppo assegnato alla PCI immediata (2% contro 5,3%; hazard ratio [HR] 0,36; IC al 95% 0,16-0,80), così come il tasso di rivascolarizzazione non pianificata legata a un’ischemia (4,1% contro 9,3%; HR 0,42, IC al 95% 0,24-0,74). Non è stata riscontrata, invece, alcuna differenza fra i due bracci nei tassi di trombosi dello stent, insufficienza renale acuta o sanguinamenti maggiori (BARC 3 o 5).
Inoltre, i tassi di decesso per qualsiasi causa, ictus e ospedalizzazione per insufficienza cardiaca non hanno mostrato differenze fra i due bracci.
Probabile cambiamento del modus operandi
Un altro esperto, Deepak Bhatt, del Mount Sinai Heart di New York, ha affermato che la strategia di rivascolarizzazione completa immediata è apparsa «migliore» dell’approccio per gradi, sottolineando che lo studio probabilmente farà cambiare il modus operandi.
«Naturalmente, nella decisione se applicare i risultati dello studio MULTISTARS occorre tenere in considerazione le caratteristiche individuali di ogni singolo paziente. Un soggetto con una cattiva funzionalità renale, per esempio, potrebbe non essere un buon candidato per la PCI immediata completa. Inoltre, se è notte fonda e il team della sala di emodinamica è esausto, potrebbe non essere saggio imbarcarsi in un caso molto lungo di PCI anche della lesione non colpevole», ha concluso Bhatt.
Due fasi distinte dell’ACS
Riguardo alla scelta di eseguire la PCI differita nel periodo compreso tra 19 e 45 giorni dopo la PCI primaria della lesione colpevole, anziché entro 2 o 3 giorni, Stähli ha spiegato che lei e gli altri autori volevano indagare sulla PCI eseguita durante due distinte fasi patologiche dell’ACS: «La PCI eseguita nella fase acuta, nella quale l’infiammazione e la coagulazione vengono attivate al massimo, rispetto a una procedura in più fasi in un setting elettivo, in cui il paziente si è ripreso e i marcatori si sono normalizzati», ha affermato.
Mehta ha osservato che la rivascolarizzazione differita della lesione non colpevole viene eseguita più comunemente durante il ricovero indice. Nello studio COMPLETE, il tempo mediano dalla randomizzazione alla PCI della lesione non colpevole nei pazienti assegnati alla rivascolarizzazione completa è stato di un giorno nella maggior parte dei pazienti trattati durante il ricovero indice (mentre è stato di 23 giorni per la minoranza di pazienti tornati in ospedale per la procedura differita). «Tale opzione, cioè l’esecuzione della PCI durante il ricovero indice, non era disponibile nello studio MULTISTARS AMI. Di solito, il paziente torna il giorno dopo o quello successivo se è stabile, ma questo scenario non è stato valutato in questo studio», ha rimarcato l’esperto.
Decisione personalizzata
Il discussant dello studio, Robert Byrne, del Mater Private Hospital di Dublino, si è congratulato invece con gli autori, aggiungendo che è difficile eseguire studi randomizzati su pazienti con STEMI. I dati osservazionali sui pattern adottati nella pratica clinica suggeriscono che gli operatori sembrano un po’ «confusi» su quando eseguire la PCI sulle lesioni non colpevoli e vi è una variabilità tra i centri dal punto di vista delle tempistiche. «MULTISTARS AMI aggiunge importanti informazioni al riguardo», ha affermato l’esperto.
Lo studio suggerisce che non vi è «nessun segnale di danno» qualora si scelga la PCI immediata durante la procedura indice rispetto all’approccio differito.
In generale, Byrne ha affermato che la decisione di eseguire una rivascolarizzazione completa immediata deve essere comunque personalizzata, sottolineando che dipenderà dal rischio clinico del paziente e da considerazioni logistiche.
Bibliografia
B.E. Stähli, et al. Timing of complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med. 2023;Epub ahead of print. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2307823