Nove pazienti ospedalizzati su 10 che hanno insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) possono essere potenziali candidati per vericiguat
Nove pazienti ospedalizzati su 10 che hanno insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) possono essere potenziali candidati per il nuovo agente vericiguat al fine di ridurre il loro già elevato rischio di morte e ospedalizzazione. Lo dimostrano i risultati basati sui dati del registro “Get With the Guidelines-Heart Failure” (GWTG-HF), pubblicati su “JACC: Heart Failure”.
«Un punto chiave trasmesso in questa analisi è che questi pazienti hanno bisogno di tutto l’aiuto che possono ottenere per migliorare al massimo i loro risultati clinici» riportano gi autori, coordinati da Stephen Greene, del Duke Clinical Research Institute di Durham. «Dobbiamo ottimizzare la terapia utilizzando il set massimo di tool nel nostro kit di strumenti, a partire dalla base della quadrupla terapia medica. Includere altre terapie aggiuntive, come vericiguat, per ridurre ulteriormente tale rischio è della massima importanza».
Più del 35% dei pazienti HFrEF che sarebbero considerati eleggibili per vericiguat, sia secondo gli attuali criteri della Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti per il farmaco o i criteri più rigorosi utilizzati nello studio VICTORIA, sono morti entro 12 mesi da una degenza ospedaliera HF, evidenziano Greene e colleghi.
La FDA ha approvato vericiguat, uno stimolatore solubile della guanilato ciclasi, nel 2021 sulla base dei risultati dello studio VICTORIA. In questo studio, il farmaco ha dimostrato di ridurre significativamente la morte CV o l’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca in una popolazione HFrEF ad alto rischio quando usato in aggiunta alla terapia medica diretta dalle linee guida (GDMT). Le linee guida del 2022 per la gestione dell’HF dell’American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Failure Society of America hanno successivamente fornito a vericiguat una raccomandazione di classe 2b per l’uso in pazienti HFrEF ad alto rischio selezionati con recente peggioramento dell’HF già in GDMT.
Elevati tassi di mortalità a 12 mesi
Lo studio di Greene e colleghi, condotto da Muhammad Shahzeb Khan, della Duke University School of Medicine di Durham, ha incluso 241.057 pazienti HFrEF del registro GWTG-HF ospedalizzati tra il 2014 e il 2020 con EF < 45%. La terapia quadrupla non era stata ancora raccomandata durante il periodo di studio.
Quando i criteri di studio e di etichettatura FDA del farmaco sono stati applicati alla popolazione, i tassi di ammissibilità erano rispettivamente del 38% e del 92%. I motivi più comuni per cui i pazienti non erano potenziali candidati sotto l’etichetta FDA erano la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) < 15 ml/ min/1,73 milioni2 (5.7%) e la dialisi. Il mancato rispetto dei criteri dello studio VICTORIA era spesso dovuto alla mancanza di una storia di HF prima del ricovero, all’assunzione di nitrati, all’avere una pressione arteriosa sistolica < 100 mm Hg, alla non conformità ai farmaci HF e all’uso di inotropi IV durante l’ospedalizzazione dell’indice.
Più del 98% di coloro che erano in tripla terapia – un ACE inibitore/ARB/inibitore del recettore dell’angiotensina neprilisina (ARNI), beta-bloccante e antagonista del recettore mineralcorticoide (MRA) – al momento del ricovero per peggioramento dell’HF erano eleggibili per l’aggiunta di vericiguat. Tuttavia, quelli in tripla terapia completa rappresentavano solo circa il 23% della popolazione in studio. I tassi di ARNI erano particolarmente bassi in questa popolazione, con solo circa l’11% con prescrizione del farmaco alla dimissione.
La mortalità ospedaliera, la disposizione alla dimissione e la durata della degenza erano simili indipendentemente dal fatto che i pazienti fossero o meno eleggibili per vericiguat secondo i criteri di etichettatura VICTORIA o FDA, così come i tassi di mortalità a 12 mesi, l’ospedalizzazione HF e l’ospedalizzazione per tutte le cause. Il tasso di mortalità a 12 mesi è stato di circa il 36% per l’intera popolazione studiata.
I possibili rischi di un uso del farmaco con indicazioni meno ristrette
Greene e colleghi affermano che la combinazione dei risultati positivi di VICTORIA, le scarse prospettive generali per questi pazienti e la loro scoperta dal registro GWTG-HF che così tanti di quelli ricoverati per HF con EF < 45% erano candidati per vericiguat sulla base dell’etichetta FDA nell’insieme suggeriscono che «l’adozione precoce di vericiguat potrebbe avere un impatto considerevole sul miglioramento dei risultati tra i pazienti ospedalizzati per HFrEF, oltre agli sforzi mirati per massimizzare l’uso e il dosaggio della terapia medica quadrupla di base come tollerato».
Ma in un editoriale che accompagna lo studio, Michelle M. Kittleson, dello Smidt Heart Institute, al Cedars-Sinai Medical Center di Los Angeles, avverte che solo perché molti pazienti nella pratica clinica soddisfano i criteri di ammissibilità della FDA per il farmaco non significa necessariamente che tale farmaco debba essere considerato in tutti i pazienti HFrEF. Kittleson afferma che i criteri più ristretti dello studio VICTORIA possono essere un indicatore migliore dei pazienti che hanno maggiori probabilità di beneficiare di vericiguat e meno probabilità di essere danneggiati da esso, in particolare evitando il rischio di ipotensione.
«Un uso più liberale di vericiguat potrebbe portare a indicazione eccessiva e l’applicazione inappropriata di una terapia al di fuori dei confini del beneficio provato» scrive Kittleson. «La lezione per i medici: piuttosto che inoltrarsi in zone prive di dati, prescrivere i farmaci giusti per i pazienti giusti per massimizzare i benefici e ridurre al minimo i danni». Kittleson sottolinea inoltre che nello studio VICTORIA, la differenza assoluta nell’esito primario della morte CV o dell’ospedalizzazione per HF era solo del 2% a favore di vericiguat rispetto al placebo.
«Dobbiamo pensare ai ricoveri come un’opportunità per far passare i pazienti alla quadrupla terapia medica, come tollerato, il più rapidamente possibile con l’inizio simultaneo o rapido della sequenza» osservano gli autori. «Ma è possibile anche considerare il vericiguat complementare per ridurre ulteriormente il loro rischio».
Bibliografia:
Khan MS, Xu H, Fonarow GC, et al. Applicability of Vericiguat to Patients Hospitalized for Heart Failure in the United States. JACC Heart Fail, 2023;11:211-23. doi: 10.1016/j.jchf.2022.11.007. leggi
Kittleson MM. Vericiguat in HFrEF: Insights From the GWTG-HF Registry. JACC Heart Fail, 2023;11:224-6. doi: 10.1016/j.jchf.2022.11.019. leggi