Ibuprofene orale e il ketorolac sono altrettanto efficaci nei bambini e negli adolescenti con dolore muscoloscheletrico traumatico acuto da moderato a grave
Un recente lavoro pubblicato sull’ European Journal of Pediatrics ha evidenziato che l’ibuprofene orale e il ketorolac sono altrettanto efficaci nei bambini e negli adolescenti con dolore muscoloscheletrico traumatico acuto da moderato a grave.
Le lesioni muscoloscheletriche sono una fonte significativa di dolore acuto e un motivo comune per bambini e adolescenti di accesso al pronto soccorso pediatrico (PED). Gli effetti dannosi di un trattamento inadeguato del dolore nell’infanzia sono ben noti per tale motivo il dolore andrebbe gestito subito considerata la disponibilità di diversi farmaci per il dolore traumatico acuto nei bambini.
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e oppioidi sono le famiglie di analgesici più frequentemente impiegate in questo ambito clinico.
Una recente meta-analisi, considerando le prove che hanno confrontato l’efficacia di FANS e oppioidi per la gestione del dolore da trauma acuto nei bambini, ha mostrato la non inferiorità dei FANS.
L’ibuprofene è il FANS più comunemente usato e studiato; ketorolac è un potente FANS per la gestione a breve termine del dolore acuto grave negli adulti ma non ancora indicato per uso pediatrico, ad eccezione del setting del dolore post-operatorio. Tuttavia, un numero crescente di studi suggerisce buoni risultati di sicurezza ed efficacia nei bambini in contesti diversi, in particolare per il dolore muscoloscheletrico acuto.
La letteratura rivela che tra i farmaci orali, l’ibuprofene non lo sarebbe inferiore a: codeina, combinazione di paracetamolo e codeina, morfina e ossicodone. Inoltre, la combinazione di ibuprofene e oppioidi risulterebbe non superiore all’uso dell’ibuprofene da solo.
Nonostante non sia autorizzato per l’età pediatrica, il ketorolac è stato segnalato come un’efficace alternativa analgesica agli oppioidi nei neonati e nei bambini. Secondo una recente revisione, il ketorolac è stato studiato nei bambini principalmente per il dolore post-operatorio e somministrato per via endovenosa. Solo pochi studi hanno indagato il suo impiego in ambito PED. Uno studio ha esaminato l’uso di ketorolac sublinguale in giovani pazienti con dolore addominale acuto rispetto al tramadolo sublinguale e al paracetamolo sublinguale. Ha dimostrato che i tre farmaci erano ugualmente efficaci nella gestione del dolore in questo contesto clinico.
Un singolo studio ha esaminato il ketorolac rispetto al tramadolo nei bambini con dolore traumatico acuto nei dipartimenti di emergenza. In tale studio, il ketorolac è stato somministrato per via sublinguale ed era efficace quanto il tramadolo per la gestione del dolore.
Mancano però in questo contesto confronti tra diversi FANS.
Questo studio mirava a confrontare l’efficacia di ibuprofene e ketorolac per il dolore acuto traumatico moderato e severo nei bambini e negli adolescenti. Gli autori hanno condotto un trial multicentrico randomizzato, in doppio cieco, controllato nel reparto di pronto soccorso pediatrico. Sono stati arruolati pazienti di età compresa tra gli 8 e i 17 anni che accedevano al PED per dolore correlato a un trauma dell’arto avvenuto nelle 48 h precedenti.
Al momento del ricovero, i pazienti sono stati classificati in base alla scala di valutazione numerica-11 (NRS-11) in gruppi di dolore moderato (NRS 4-6) e grave (NRS 7-10).
Ogni paziente è stato randomizzato per ricevere ibuprofene (10 mg/kg) o ketorolac (0,5 mg/kg) e il placebo del farmaco non somministrato in un disegno double dummies. La valutazione NRS-11 è stata eseguita ogni 30 minuti fino a 2 ore dopo la somministrazione del farmaco e del placebo.
L’outcome primario era la riduzione di NRS-11 a 60 min. Tra 125 pazienti con dolore severo, la riduzione NRS-11 dopo 60 minuti dalla somministrazione del farmaco è stata di 2,0 (IQR 1,0-4,0) per ibuprofene e 1,0 (IQR 1,0-3,0) per ketorolac (p=0,36). L’ibuprofene era significativamente migliore, considerando gli esiti secondari, a 90 min con una mediana inferiore di NRS-11 (p<0,008), più pazienti con NRS-11 inferiore a 4 (p<0,01) e una riduzione del punteggio del dolore superiore a 3 NRS- 11 punti (p<0,01).
Tra gli 87 pazienti con dolore moderato, la riduzione NRS-11 dopo 60 minuti dalla somministrazione del farmaco è stata di 1,63 (±1,8) per ibuprofene e 1,8 (±1,6) per ketorolac, senza differenze statisticamente significative.
Gli autori sottolineano che sono necessari studi approfonditi per valutare la non inferiorità di ibuprofene. Inoltre, in questo studio è stata considerata una differenza di punteggio del dolore di 1 punto tra i gruppi come clinicamente importante. La scelta di altri cut-off potrebbero aver influenzato i risultati dello studio.
Nello studio è stata usata una dose massima di 10 mg di ketorolac; quindi, non si può escludere che una dose più alta avrebbe influenzato i risultati. Allo stesso modo, è stata scelta una dose massima di 600 mg di ibuprofene anche se un precedente studio in un paziente adulto con dolore acuto nell’ambiente ED non ha trovato un effetto più forte di dosi superiori a 400 mg.
In terzo luogo, l’iscrizione dei pazienti non è stata continuativa ma associata alla presenza di personale dedicato. Al contrario, il principale punto di forza di questo studio è il solido disegno metodologico e l’idea di confrontare l’efficacia di due FANS comunemente usati per il dolore traumatico da moderato a forte.
In conclusione, ibuprofene orale e ketorolac sono efficaci in modo simile nei bambini e negli adolescenti con dolore muscoloscheletrico traumatico acuto.
Sono necessari studi futuri per dimostrare l’equivalenza di questi due farmaci per i pazienti con dolore traumatico moderato.
Sergio Ghirardo et al., Oral ibuprofen versus oral ketorolac for children with moderate and severe acute traumatic pain: a randomized comparative study Eur J Pediatr. 2023 Feb;182(2):929-935. doi: 10.1007/s00431-022-04759-3. Epub 2022 Dec 17.
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