Nei pazienti con fibrillazione atriale e cardiopatia valvolare, l’uso di apixaban è stato associato a migliori risultati clinici e maggiore sicurezza rispetto a rivaroxaban
Nei pazienti con fibrillazione atriale e cardiopatia valvolare, l’uso di apixaban è stato associato a migliori risultati clinici e maggiore sicurezza rispetto a rivaroxaban, secondo i risultati di uno studio osservazionale basato sulla popolazione pubblicato sulla rivista Annals of Internal Medicine.
In circa 20mila nuovi utilizzatori dei due inibitori del fattore Xa, apixaban è risultato associato a un minor rischio di ictus ischemico ed embolia polmonare, oltre a un minor rischio di sanguinamento, in particolare gastrointestinale.
Lo studio ha affrontato una significativa lacuna di evidenze dovute alla carenza di confronti testa a testa sugli anticoagulanti orali diretti (DOAC, che hanno come obiettivo l’inibizione diretta e selettiva del fattore IIa o del fattore Xa della coagulazione). «Fino a quando non saranno disponibili evidenze da studi randomizzati e controllati, riteniamo che i medici dovrebbero tenere presente i nostri risultati quando prescrivono anticoagulanti ai pazienti con fibrillazione atriale e cardiopatia valvolare» hanno scritto il primo autore Ghadeer Dawwas e colleghi della University of Pennsylvania Perelman School of Medicine, Filadelfia).
A oggi la maggior parte degli studi che hanno valutato la sicurezza e l’efficacia degli anticoagulanti orali, come ARISTOTLE e ROCKET AF, che hanno confrontato i nuovi DOAC con warfarin, hanno arruolato pochi pazienti con fibrillazione atriale e cardiopatia valvolare, ha fatto presente Dawwas, anche se quest’ultima è molto comune nei pazienti con fibrillazione atriale (la prevalenza può variare dal 30% a quasi il 70%). «Rivaroxaban e apixaban sono i due farmaci più frequentemente prescritti in questo contesto, ma come scegliere tra i due agenti nella pratica clinica?».
Evidenze confermate dal nuovo studio
I nuovi dati si aggiungono a un numero crescente di evidenze che dimostrano come apixaban rappresenti un’alternativa più sicura a rivaroxaban nei pazienti con fibrillazione atriale. I ricercatori guidati da Neena Abraham della Mayo Clinic di Phoenix, in Arizona, hanno studiato il profilo di sicurezza di vari DOAC e hanno rilevato che apixaban era l’agente più sicuro quando si trattava del rischio di sanguinamento gastrointestinale, mentre rivaroxaban presentava il profilo di sicurezza meno favorevole. Uno studio osservazionale islandese ha confermato questi risultati, dimostrando che il sanguinamento gastrointestinale era quasi il 50% più frequente rivaroxaban.
Secondo Abraham, gli ultimi risultati rendono relativamente semplice la decisione su quale DOAC utilizzare. «Apixaban dovrebbe essere considerato l’anticoagulante orale diretto di prima scelta per via del suo profilo di sicurezza ed efficacia» ha affermato. «Questo nuovo studio è solo l’ultimo di molti a mostrare un profilo di sicurezza superiore del farmaco». Ha inoltre sottolineato che la maggior sicurezza di apixaban sul sanguinamento gastrointestinale si mantiene anche nei pazienti molto anziani, che presentano un rischio più elevato.
Maggiore efficacia e più sicurezza
Le linee guida del 2019 dell’American Heart Association, dell’American College of Cardiology e della Heart Rhythm Society raccomandano gli anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K (NOAC) rispetto al warfarin per i pazienti con fibrillazione atriale non valvolare e un punteggio CHA2DS2-VASc elevato (classe I, livello di evidenza A), ma non danno la preferenza a nessuno dei farmaci disponibili. In questo contesto, che esclude i pazienti con stenosi mitralica da moderata a grave o con una valvola cardiaca meccanica, le opzioni includono dabigatran, edoxaban, apixaban e rivaroxaban.
La fibrillazione atriale valvolare si riferisce a soggetti con stenosi mitralica da moderata a grave, che potenzialmente richiedono un intervento chirurgico, o a fibrillazione atriale in presenza di una valvola meccanica. Per questi pazienti è raccomandata la terapia anticoagulante orale a lungo termine con warfarin. La fibrillazione atriale non valvolare di per sé non significa assenza di cardiopatia valvolare, ma definisce pazienti senza stenosi mitralica da moderata a grave o senza una valvola meccanica.
Per esaminare la sicurezza e l’efficacia relative di apixaban e rivaroxaban, i ricercatori hanno analizzato i dati presenti nel database di una assicurazione sanitaria commerciale che includeva quasi 40mila soggetti con fibrillazione atriale e cardiopatia valvolare a cui è stato prescritto uno dei due farmaci tra il 2013 e il 2020. Non c’erano differenze in nessuna delle covariate, incluso il medico prescrittore, il tipo di cardiopatia valvolare, le comorbilità al basale, l’uso di farmaci o i punteggi HAS-BLED e CHA2DS2-VASc al basale. Il follow-up mediano è stato rispettivamente di 183 e 155 giorni nei bracci di trattamento apixaban e rivaroxaban.
Nell’analisi abbinata, l’uso di apixaban è risultato associato a un rischio inferiore del 43% di ictus ischemico o embolia sistemica (HR 0,57) rispetto a rivaroxaban, mentre nell’analisi separata è stata confermata l’associazione con un minor rischio di ictus ischemico (-42%) ma non di embolia sistemica (non significativa).
Apixaban è stato anche associato a un rischio di sanguinamento inferiore del 49% (HR 0,51), incluso quello gastrointestinale (-49%). È stata rilevata una tendenza verso una minore emorragia intracranica, ma non significativa. Tra i due agenti non sono emerse differenze nella mortalità per tutte le cause.
È presto per pensare di modificare le linee guida
A seguito di una serie di analisi di sensibilità e sottogruppi, i risultati sono stati coerenti indipendentemente da età, sesso, presenza di malattia renale cronica o punteggi di rischio. Il minor rischio di sanguinamento è stato osservato anche nei pazienti indipendentemente dal tipo di cardiopatia valvolare, inclusa la malattia della valvola mitrale, aortica e tricuspide.
Dawwas ha fatto presente che i loro risultati non sono particolarmente sorprendenti, considerati i dati già esistenti. Uno studio del 2022 ha confrontato la sicurezza e l’efficacia di apixaban e rivaroxaban in pazienti con tromboembolismo venoso (TEV) utilizzando lo stesso database. Anche in questo caso i pazienti trattati con apixaban avevano tassi più bassi di TEV ricorrenti e meno sanguinamento.
Non è tuttavia certo che le linee guida dovrebbero essere modificate per raccomandare apixaban rispetto ad altri DOAC. «Ci sono molti fattori che devono essere presi in considerazione, come il costo, le preferenze del paziente e l’aderenza» ha affermato, osservando che apixaban viene somministrato due volte al giorno mentre rivaroxaban solo una volta. «Inoltre lo studio è stato condotto utilizzando un database commerciale e sappiamo che i risultati di questo studio potrebbero non essere generalizzabili ad altre popolazioni di pazienti. Servono ulteriori studi prima di pensare di cambiare le linee guida».
Referenze
Dawwas GK et al. Apixaban Versus Rivaroxaban in Patients With Atrial Fibrillation and Valvular Heart Disease : A Population-Based Study. Ann Intern Med. 2022 Oct 18.