Nei pazienti con cirrosi, esercizio fisico, interventi comportamentali, modifica della dieta e igiene del sonno possono aiutare contro il dolore
I pazienti che soffrono di cirrosi provano frequentemente dolore e la sua gestione rappresenta una sfida significativa per i medici. La terapia farmacologica è spesso poco efficace contro il dolore cronico ed è preferibile fare affidamento su un approccio di autogestione del dolore incentrato su esercizio fisico, interventi comportamentali, modifica della dieta e igiene del sonno. Sono le conclusioni di uno studio pubblicato sulla rivista Hepatology.
«Penso che sia un approccio molto pragmatico a un problema molto comune. I medici si preoccupano quando prescrivere analgesici alle persone con cirrosi per diversi motivi. Uno di questi è il paracetamolo, che a dosaggi elevati può essere tossico per il fegato, ma è un’opzione abbastanza buona in dosi inferiori a 2 g al giorno, considerato che non presenta alcuni degli effetti collaterali tipici di altri antidolorifici come i FANS. Non irrita lo stomaco e non influisce sulla funzione renale» ha commentato Paul Martin, responsabile della salute dell’apparato digerente e delle malattie del fegato presso l’Università di Miami.
Si stima che dal 40 al 79% dei pazienti con cirrosi soffra di dolore cronico, che può essere un fattore chiave nel peggioramento dello stato funzionale e della qualità della vita. Come hanno fatto presente gli autori, anche se le recenti linee guida raccomandano di coinvolgere i fornitori di cure palliative, la psichiatria e la terapia fisica nei pazienti con cirrosi scompensata, questo non è sempre fattibile. Ci sono inoltre diversi fenotipi del dolore nella cirrosi, che richiedono strategie di gestione diverse.
Individuare il tipo di dolore
I ricercatori dell’Università del Michigan, Ann Arbor, hanno descritto tre categorie meccanicistiche di dolore cronico: il dolore nocicettivo che comporta danni ai tessuti e infiammazione, il dolore neuropatico che deriva da un danno ai nervi e il dolore nociplastico che descrive situazioni in cui non ci sono evidenze di danni ai tessuti o ai nervi, ma i segni clinici o psicofisici suggeriscono che siano in atto dei cambiamenti alla nocicezione.
I diversi tipi di dolore possono essere valutati al meglio utilizzando strumenti diversi: i Fibromyalgia Survey Criteria del 2016 sono utili per il dolore nociplastico, il Neuropathic Pain Questionnaire e il questionario painDETECT possono essere utili per il dolore neuropatico e un esame fisico può individuare il dolore nocicettivo.
Approcci non farmacologici
Quando si gestisce il dolore cronico è importante che inizialmente il paziente effettui una valutazione della localizzazione, della qualità e della gravità del dolore, insieme a qualsiasi interferenza funzionale oppure di sintomi associati come affaticamento, disturbi dell’umore o sensibilità sensoriale. Il dolore multisito è spesso un segnale della natura nociplastico. Eventuali disturbi psichiatrici concomitanti devono essere identificati e trattati.
La prima opzione di trattamento per qualsiasi dolore dovrebbe essere costituita da interventi autodiretti e non farmacologici, dato che la maggior parte degli analgesici hanno un’efficacia solo modesta contro il dolore cronico e portano a miglioramenti solo in un caso su tre. Gli oppioidi hanno una scarsa efficacia contro il dolore cronico, in particolare il dolore nociplastico, che può anche peggiorare con questi farmaci.
Anche se i pazienti sono motivati a ricorrere a trattamenti non farmacologici, hanno segnalato frustrazione per la mancanza di terapie semplici basate sull’evidenza. Gli autori hanno fatto presente che sono stati sviluppati strumenti digitali per l’autogestione del dolore, inclusa la loro Pain Guide, che si concentra sull’esercizio e sugli interventi comportamentali per il dolore cronico. Altri approcci non farmacologici includono la modifica della dieta e l’igiene del sonno.
Approccio farmacologico
La terapia farmacologica può essere aggiunta a questi approcci, ma ha un’utilità limitata ed è associata a effetti collaterali. Per il dolore nocicettivo possono essere utilizzati FANS topici come il diclofenac in gel, così come il paracetamolo (500 mg ogni 6 ore, dose massima di 2 g/die). Gli oppioidi possono essere impiegati per il trattamento a breve termine del dolore acuto (come idromorfone 1 mg ogni 6 ore secondo necessità, ossicodone 2,5 mg per bocca ogni 6-8 ore secondo necessità o un cerotto di fentanil in pazienti selezionati).
Gli antidepressivi triciclici possono essere usati per sintomi multipli o dolore neuropatico, ma con cautela. Il dolore neuropatico, così come la depressione o l’affaticamento ad esso associati, possono essere trattati con inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina a basso dosaggio, anche se comportano un piccolo rischio di epatotossicità. Il dolore neuropatico, i disturbi del sonno o l’ansia possono essere trattati con gabapentin a basse dosi iniziali (300 mg/die) o pregabalin (50 mg due volte al giorno). I cerotti alla lidocaina sono un’opzione per il dolore neuropatico periferico o la nevralgia posterpetica e la capsaicina topica può essere utilizzata per il dolore neuropatico periferico.
«Dato che possono coesistere tutti i tipi di dolore, gli interventi per affrontare il dolore nociplastico possono essere ampiamente terapeutici» hanno concluso gli autori. «Il trattamento del dolore nociplastico enfatizza la gestione non farmacologica, comprese le tecniche di autogestione che affrontano l’umore, la cognizione, i comportamenti, il sonno e l’ambiente. La ricerca futura dovrebbe continuare a esplorare i metodi di fenotipizzazione del dolore, così come le terapie di autogestione».
Bibliografia
Holman A et al. Contemporary management of pain in cirrhosis: Toward precision therapy for pain. Hepatology. 2022 Jun 5.