Dolore neuropatico periferico diabetico: il trattamento combinato utilizzando comuni farmaci può fornire un ulteriore sollievo
Nei pazienti con un controllo inadeguato dolore neuropatico periferico diabetico, il trattamento combinato utilizzando comuni farmaci può fornire un ulteriore sollievo, secondo quanto emerso in uno studio crossover randomizzato pubblicato su The Lancet.
La neuropatia diabetica periferica colpisce circa il 50% delle persone affette da diabete nel corso della loro vita e circa la metà di queste presenta dolore neuropatico. Il dolore neuropatico periferico diabetico (DPNP) è associato a bruciore, dolore tipo shock elettrico, lancinante e profondo, dolore ai piedi e alle gambe e successivamente agli arti superiori.
Oltre il 70% dei pazienti con DPNP prova un dolore incessante da moderato a severo, con conseguente insonnia, scarsa qualità della vita, disturbi dell’umore e un costo per le cure 5 volte superiore rispetto al solo diabete. È stato dimostrato che l’iperglicemia cronica e i fattori di rischio cardiovascolare aumentano il rischio di neuropatia periferica diabetica, ma i fattori di rischio per il DPNP e la sua fisiopatologia non sono ancora stati completamente compresi, hanno premesso gli autori.
Valutazione dell’utilità di una terapia combinata
Lo studio OPTION-DM multicentrico, crossover, randomizzato e in doppio cieco, ha arruolato 130 pazienti con DPNP e un punteggio medio del dolore giornaliero su una scala numerica (NRS) di almeno 4, provenienti da 13 centri nel Regno Unito. L’età media era di 61 anni, il 74% erano uomini e il 94% erano bianchi. Il 17% aveva il diabete di tipo 1 e la durata media della malattia era di 15,1 anni. I farmaci più comuni utilizzati in precedenza dai partecipanti erano amitriptilina, pregabalin, duloxetina, gabapentin e oppioidi.
I pazienti sono stati randomizzati a ricevere uno di sei percorsi di trattamento che coinvolgevano tre farmaci comunemente prescritti, ovvero amitriptilina integrata successivamente con pregabalin, pregabalin integrato con amitriptilina e duloxetina integrata con pregabalin. Ai partecipanti è stata inizialmente prescritta la monoterapia per 6 settimane ma, se la riduzione del dolore era subottimale (definita come un dolore medio giornaliero NRS superiore a 3), la terapia è stata successivamente integrata con l’aggiunta di un secondo farmaco. Ogni percorso durava complessivamente 16 settimane.
Tutti e tre i farmaci sono stati titolati fino a una dose massima tollerata: 75 mg al giorno per amitriptilina, 120 mg al giorno per duloxetina e 600 mg al giorno per pregabalin. Dei 130 pazienti che hanno iniziato un percorso terapeutico, 84 hanno proseguito per completare almeno due percorsi.
Miglioramento del dolore simile con le tre terapie combinate
In una scala di valutazione numerica del dolore medio nel corso di 7 giorni, i punteggi sono diminuiti da una media di 6,6 al basale a 3,3 alla settimana 16 per tutti e tre i percorsi, hanno riferito il primo autore Solomon Tesfaye e colleghi del Royal Hallamshire Hospital di Sheffield, in UK.
Nessuna delle tre opzioni di trattamento si è rivelata migliore delle altre, senza differenze significative nella riduzione media dei punteggi del dolore:
- Duloxetina-pregabalin vs amitriptilina-pregabalin: differenza media -0,1
- Pregabalin-amitriptilina vs amitriptilina-pregabalin: differenza media -0,1
- Pregabalin-amitriptilina rispetto a duloxetina-pregabalin: differenza media 0,0
«Dal momento che il risultato principale dello studio implica che tutte e tre queste classi di farmaci hanno un’efficacia simile, di conseguenza i medici dovrebbero considerare fattori diversi dall’efficacia (effetti collaterali, costi e altre comorbidità) nel determinare con quale farmaco iniziare la terapia e quale molecola aggiungere in seguito per il trattamento del dolore neuropatico periferico diabetico» hanno osservato in un commento di accompagnamento Melissa Elafros e Brian Callaghan, entrambi dell’Università del Michigan ad Ann Arbor.
Il sottogruppo di pazienti che ha continuato a seguire un percorso di terapia di combinazione ha ottenuto ulteriori benefici, tra cui una maggiore riduzione del punteggio medio del dolore rispetto a quanti hanno continuato con la monoterapia (1 vs 0,2 punti).
«Fino a ora non avevamo evidenze valide a sostegno della pratica comune di aggiungere farmaci ai regimi terapeutici dei pazienti che non ottengono un controllo del dolore adeguato con il primo farmaco» hanno scritto Elafros e Callaghan. «Anche se è piuttosto deludente il fatto che solo il 35% dei partecipanti abbia raggiunto un sostanziale sollievo dal dolore (NRS ≤3) con la monoterapia, è incoraggiante che un ulteriore 18% abbia raggiunto questo risultato grazie al trattamento combinato».
Sono stati segnalati alcuni eventi avversi per ciascun regime, che gli autori hanno definito prevedibili per le monoterapie e che includevano vertigini con la combinazione pregabalin-amitriptilina, nausea con duloxetina-pregabalin e secchezza delle fauci con amitriptilina-pregabalin.
Bibliografia
Tesfaye S et al. Comparison of amitriptyline supplemented with pregabalin, pregabalin supplemented with amitriptyline, and duloxetine supplemented with pregabalin for the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain (OPTION-DM): a multicentre, double-blind, randomised crossover trial. The Lancet. Vol 400. August 27, 2022.