Sclerosi multipla recidivante: l’impiego off-label di rituximab ha portato a un minor numero di recidive nell’arco di 2 anni rispetto al dimetilfumarato
L’impiego off-label di rituximab ha portato a un minor numero di recidive nell’arco di 2 anni rispetto al dimetilfumarato nelle persone con sclerosi multipla recidivante-remittente (RRSM) precoce. È quanto ha dimostrato lo studio di fase III RIFUND-MS, i cui risultati sono stati pubblicati su “The Lancet Neurology”.
Le recidive si sono verificate nel 3% delle persone in trattamento con rituximab e nel 16% di quelle in trattamento con dimetilfumarato (rapporto di rischio [RR] 0,19, IC 94% 0,06-0,62, P = 0,0060) per 24 mesi, riferiscono Anders Svenningsson, del Karolinska Institutet e del Danderyd Hospital di Stoccolma e coautori.
Più persone in trattamento con rituximab, un anticorpo monoclonale anti-CD20 che depleta le cellule B, erano libere di nuova attività di malattia rilevata dalla risonanza magnetica (RM) in un periodo di 2 anni rispetto a quelle trattate con dimetilfumarato (79% vs 63%, P = 0,019), scrivono i ricercatori.
«I nostri risultati suggeriscono che rituximab potrebbe fornire un’efficacia superiore al dimetilfumarato, anche se il fatto che i pazienti e i medici curanti non siano stati mascherati al trattamento fa sì che i nostri risultati non possono essere considerati definitivi» puntualizzano Svenningsson e coautori.
«Poiché rituximab è disponibile a un prezzo inferiore rispetto al dimetilfumarato in alcuni Paesi, l’anticorpo anti-CD20 potrebbe essere un’opzione di trattamento interessante, specialmente in contesti con risorse limitate, anche se sono necessari ulteriori studi per confermare il rapporto costo-efficienza» aggiungono.
Confronto con dimetilfumarato in termini di interruzione del trattamento
Lo studio RIFUND-MS ha sottoposto a screening pazienti di 17 ospedali universitari e comunitari svedesi tra il luglio 2016 e il dicembre 2018. I ricercatori hanno randomizzato i partecipanti a 240 mg di dimetilfumarato orale due volte al giorno o 1.000 mg di rituximab per via endovenosa seguiti da 500 mg ogni 6 mesi.
L’esito primario era la percentuale di pazienti che presentavano almeno una recidiva, definita come insorgenza subacuta di sintomi neurologici nuovi o in peggioramento della durata superiore a 24 ore e preceduta da 30 giorni o più di stabilità clinica. Un totale di 98 pazienti nel gruppo rituximab e 97 pazienti nel gruppo dimetilfumarato erano eleggibili per l’analisi dell’esito primario.
Ai partecipanti eleggibili era stata diagnosticata la RRSM o la sindrome clinicamente isolata, avevano una durata di malattia di 10 anni o meno, non erano stati trattati o esposti solo a interferone o glatiramer acetato e avevano evidenza di attività clinica o radiologica della malattia nell’ultimo anno.
L’età media dei partecipanti era di 33,5 anni e due terzi erano donne. I punteggi EDSS (Baseline Expanded Disability Status Scale) al basale sono stati in media di 1,6 nel gruppo rituximab e 1,7 nel gruppo dimetilfumarato.
Circa la metà dei partecipanti trattati con dimetilfumarato ha interrotto il trattamento o è passata a rituximab durante il corso dello studio: 14 lo hanno fatto a causa di una recidiva, 11 a causa di nuova attività di malattia rilevata alla RM, 16 in seguito a effetti collaterali mentre 7 non hanno citato alcun motivo. Solo 3 partecipanti al gruppo rituximab hanno interrotto il trattamento.
I sintomi gastrointestinali e il rossore erano comuni nel gruppo dimetilfumarato (65 eventi ciascuno; 47,4 per 100 pazienti-anno). Altri effetti collaterali non differivano in modo clinicamente significativo tra i farmaci, riportano Svenningsson e coautori. Inoltre, scrivono, «non c’erano problemi di sicurezza».
In precedenza, risultati positivi dallo studio HERMES
Negli ultimi anni, sono stati approvati per la SM due farmaci mirati alle cellule B che esprimono anti-CD20: ocrelizumab e ofatumumab, osservano in un editoriale di accompagnamento Robert Naismith e Anne Cross, entrambi della Washington University di St. Louis.
Rituximab, che è approvato negli Stati Uniti per le persone con linfoma non-Hodgkin, leucemia linfocitica cronica e artrite reumatoide, è stato studiato nello studio di fase II HERMES nella RRMM oltre un decennio fa.
«Dopo il successo dello studio HERMES di fase II, in cui rituximab ha ridotto il numero delle lesioni cerebrali infiammatorie e delle recidive cliniche rispetto al placebo, lo sviluppo di terapie anti-CD20 si è spostato da rituximab, che è un anticorpo chimerico murino e umano, a ocrelizumab, anticorpo monoclonale completamente umanizzato» osservano Naismith e Cross.
«Tra la pubblicazione dello studio HERMES nel 2008 e l’approvazione normativa di ocrelizumab nel 2017, numerosi centri in tutto il mondo hanno adottato l’uso di rituximab off-label nella loro gestione dei pazienti con SM» aggiungono gli editorialisti.
«Diversi studi con vari disegni hanno evidenziato l’apparente alta efficacia di rituximab in pazienti con sclerosi multipla recidivante ma, nonostante questi risultati incoraggianti, gli studi randomizzati e in cieco sono stati pochi».
Se da un lato RIFUND-MS stabilisce chiaramente la superiorità di rituximab all’imaging e sugli esiti clinici rispetto al dimetilfumarato orale, non stabilisce la superiorità o la non inferiorità di rituximab rispetto alle terapie anti-CD20 approvate dalla FDA, ovvero ocrelizumab e ofatumumab, sottolineano Naismith e Cross.
«Per i paesi e le regioni in cui sono disponibili le terapie anti-CD20 approvate per la SM, i farmaci che sono stati studiati in modo più rigoroso rimangono trattamenti di scelta» aggiungono gli editorialisti. «Ma per i paesi in cui le terapie anti-CD20 approvate per la SM non sono disponibili, i dati dello studio RIFUND-MS suggeriscono che rituximab potrebbe essere preso in considerazione».
Bibliografia:
Svenningsson A, Frisell T, Burman J, et al. Safety and efficacy of rituximab versus dimethyl fumarate in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis or clinically isolated syndrome in Sweden: a rater-blinded, phase 3, randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2022;21(8):693-703. doi: 10.1016/S1474-4422(22)00209-5. Link
Naismith RT, Cross AH. Further support for rituximab in relapsing multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2022;21(8):672-673. doi: 10.1016/S1474-4422(21)00180-0. Link