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Dagli USA nuove linee guida per l’insufficienza cardiaca

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Nuove linee guida statunitensi sull’insufficienza cardiaca, comunicate nel corso dell’American College of Cardiology (ACC) scientific session

Le nuove linee guida statunitensi sull’insufficienza cardiaca (HF) – comunicate nel corso dell’American College of Cardiology (ACC) scientific session e pubblicate in contemporanea su “Circulation” – sottolineano un approccio basato su quattro classi di farmaci nei pazienti con frazione di eiezione ridotta (HFrEF), definiscono una nuova categoria di insufficienza cardiaca “leggermente ridotta” (HfmrEF) e propongono nuove opzioni per i pazienti che hanno HF con frazione di eiezione conservata (HFpEF) o amiloidosi, insieme a una serie di altri aggiornamenti chiave.

Rispetto all’ultimo testo ESC, in più le terapie per la frazione d’eiezione conservata 
«La linee guida del 2022 hanno lo scopo di fornire raccomandazioni ai medici centrate sul paziente allo scopo di prevenire, diagnosticare e gestire i pazienti con insufficienza cardiaca» affermano gli autori del documento stilato congiuntamente da tre società scientifiche, l’ACC, l’American Heart Association (AHA) e la Heart Failure Society of America (HFSA).

L’ultima serie completa di linee guida HF pubblicate da queste società risale al 2013, con un «aggiornamento mirato» rilasciato nel 2017. Da notare che l’European Society of Cardiology (ESC) ha pubblicato le sue più recenti linee guida per l’HF lo scorso autunno durante il Congresso ESC e che ci sono molte aree di sovrapposizione tra i due documenti.
Del resto, come sottolineato da Biykem Bozkurt, del Baylor College of Medicine di Houston, vicepresidente del comitato di scrittura per le linee guida statunitensi, EMPEROR-Preserved è uscito solo dopo il rilascio delle linee guida ESC, molto tempo dopo il limite per il comitato di scrittura per considerare i dati.

Come tale, una differenza cruciale tra le raccomandazioni europee e quelle americane è la nuova raccomandazione per i pazienti HFpEF. «Per la prima volta abbiamo una terapia, e la valutazione di altre terapie che migliorano i risultati nei pazienti con HFpEF» ha detto Bozkurt.

Altri punti salienti delle linee guida del 2022 includono l’enfasi su quattro diverse classi di farmaci per l’HFrEF, da iniziare insieme il più rapidamente possibile, ha osservato. Questi sono gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2), I beta-bloccanti, gli antagonisti del recettore mineralcorticoide (MRA) e l’inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) con un inibitore del recettore dell’angiotensina-neprilisina (ARNI) che ha avuto la preferenza su un ACE-inibitore o ARB in pazienti con HF di classe da II a III.

Ciò è in linea anche con le raccomandazioni formulate dal comitato direttivo europeo l’anno scorso. Così come l’aggiunta di «leggermente ridotto» per indicare i pazienti con HF con frazioni di eiezione che vanno dal 41% al 49%, sotto l’acronimo di “HFmrEF”.

Le raccomandazioni fondamentali
Il documento, nella sua interezza, è di 159 pagine, ma questo rispecchia la completezza delle raccomandazioni, non la loro complessità, ha sottolineato Bozkurt. Anche per i medici di medicina generale o i cardiologi non specializzati nella gestione dell’HF, i messaggi chiave del nuovo documento sono accessibili.

«Abbiamo quattro farmaci salvavita che migliorano gli esiti quanto mai prima; questa terapia è quella di base standard con quattro classi di farmaci che può essere avviata e ottimizzata il prima possibile: questo dovrebbe essere chiaro» ha detto. «Ogni paziente con EF ridotta dovrebbe avere l’ottimizzazione di queste quattro classi».

Da notare come le linee guida non facciano raccomandazioni sul sequenza di impiego delle quattro classi di farmaci, ha detto Bozkurt. «Abbiamo specificato che abbiamo una raccomandazione per l’ottimizzazione, anche se non abbiamo specificato l’ordine da seguire nell’introduzione dei farmaci. Esiste una raccomandazione di classe 2a per la titolazione e l’ottimizzazione frequente, ogni 1 o 2 settimane, a seconda del paziente. Piuttosto che il sequenziamento, è importante l’ottimizzazione tra le quattro classi». Solo per gli inibitori RAAS il comitato di scrittura ha dato una priorità all’ARNI rispetto agli ACE-inibitori e all’ARB in alcuni pazienti.

Il punto di vista personale di Bozkurt – non quello del gruppo di scrittura, ha sottolineato – è che la sequenza «con cui i farmaci devono essere avviati deve essere individualizzata in base ai pazienti» tenendo conto dell’eziologia, delle comorbilità e dei desideri dei pazienti.

I dieci aggiornamenti principali rispetto alla versione del 2013
Oltre a questo punto di partenza fondamentale, ha detto, ci sono una serie di altri importanti aggiornamenti, riassunti in una “Top 10 dei take-home messages”.

  1. Le quattro classi di farmaci che compongono la terapia medica diretta alle linee guida di classe 1a per HFrEF occupano il primo posto, con gli inibitori SGLT2 che fanno il loro debutto nelle linee guida ACC/AHA/HFSA.
  2. Gli inibitori SGLT2 ottengono una classe 2a nella categoria recentemente soprannominata HFmrEF, mentre ARNI, ACE-inibitori, ARB, MRA e beta-bloccanti ricevono una raccomandazione di classe 2b.
  3. Sono inserite ex novo nuove raccomandazioni sull’HFpEF, tra cui l’inibizione SGLT2 (classe 2a) e MRA e ARNI (entrambi 2b), insieme al rinnovo delle precedenti raccomandazioni di gestione in questo gruppo.
  4. Una nuova categoria di “HF migliorata” denota pazienti che hanno aumentato il loro EF al di sopra del 40%, individuati perché trarranno beneficio dal continuare le terapie prescritte.
  5. L’aggiunta di “Value Statements” alle classi di raccomandazione aiuta a evidenziare le terapie per le quali sono stati pubblicati studi di alta qualità sul rapporto costo-efficacia.
  6. Nuove opzioni di screening, sequenziamento genico e opzioni terapeutiche per la cardiopatia amiloide incorporano i dati dello studio ATTR-ACT che ha avuto risalto nel 2019.
  7. Si tiene conto di pressioni di riempimento aumentate, identificate in modo non invasivo o attraverso test emodinamici invasivi per aiutare la diagnosi di HF quando LVEF è > 40%. Il sensore di pressione dell’arteria polmonare impiantabile CardioMEMs (Abbott), per esempio, riceve una raccomandazione di classe 2b.
  8. La dipendenza da un team HF – al contrario delle cure palliative – è sollecitata per guidare il processo decisionale sul prolungamento della vita attraverso terapie avanzate di sostegno HF come il supporto circolatorio meccanico e il trapianto.
  9. Vengono forniti nuovi consigli e una terminologia rivista sulla prevenzione primaria dell’HF (stadio A) o del pre-HF (stadio B).
  10. Raccomandazioni aggiornate sono fornite per i pazienti HF che affrontano anche una serie di comorbilità come carenza di ferro, anemia, ipertensione, disturbi del sonno, diabete di tipo 2, cancro, malattia coronarica e fibrillazione atriale. Per quest’ultima, per esempio, l’ablazione è considerata un’opzione “ragionevole” nei pazienti con un LVEF </= 35% (classe 2a).

Indicazioni per le valvulopatie e le popolazioni ‘vulnerabili’
Bozkurt ha sottolineato che le nuove linee guida HF sono in linea con le recenti linee guida sulla malattia valvolare, compresi i consigli per il trattamento per i pazienti con rigurgito mitralico e stenosi aortica. Queste raccomandazioni tengono conto delle prove e delle interpretazioni contrastanti delle recenti prove transcatetere-edge-to-edge (TEER) e TAVI.

I pazienti con rigurgito mitralico secondario devono essere prima trattati con terapia medica diretta alle linee guida (GDMT) supervisionata da uno specialista HF prima di prendere in considerazione un intervento chirurgico o TEER, con assegnata a quest’ultima una raccomandazione 2a purché il paziente soddisfi una serie di criteri clinici e anatomici.

Bozkurt ha inoltre evidenziato raccomandazioni specifiche per l’HF e la gravidanza, compresa la consulenza centrata sul paziente, nonché una raccomandazione di classe 2b per l’anticoagulazione con cardiomiopatia peripartum.

Nuove raccomandazioni individuano le popolazioni “vulnerabili”, esortando i professionisti a guardare oltre i tradizionali fattori di rischio. «La valutazione del rischio dovrebbe mirare sia ai rischi noti per le malattie cardiovascolari e l’HF, sia ai determinanti sociali della salute come mezzo per eliminare i diversi esiti di HF» ha spiegato. Inoltre, «le prove delle disparità sanitarie dovrebbero essere monitorate e affrontate a livello di pratica clinica, così come a livello di sistema sanitario».

I punti di forza del documento
La creazione della nuova categoria di HFmrEF, ma anche la nozione di EF “migliorato” come entità separata, sono nuovi concetti che «sottolineano davvero il punto che l’HF rappresenta un continuum» ha detto Michelle Kittleson, del Cedars-Sinai Medical Center di Los Angeles, commentando i punti di forza delle nuove linee guida.

«Ciò rafforza il fatto che i medici non possono avere il falso senso di rassicurazione che il paziente ce l’ha fatta, ha migliorato la frazione di eiezione e non ha più bisogno dei farmaci diretti dalle linee guida (GDMT)». Invece, i fornitori di cure devono prestare attenzione alla traiettoria di un paziente, rimanere consapevoli delle fluttuazioni e non sospendere o ridurre i GDMT. La regola numero uno è aiutare ogni paziente a sentirsi meglio e vivere più a lungo e ottimizzare la qualità della vita il più a lungo possibile, ha aggiunto Kittleson.

Anche l’aggiunta di inibitori SGLT2 ha ottenuto il parere favorevole da Kittleson, così come la loro integrazione come parte di un approccio di quattro classi di farmaci. Le opzioni per la diagnosi e lo screening dell’amiloidosi sono «molto importanti», ha detto, sottolineando che la ripetizione completa delle linee guida del 2013 avrebbe potuto offrire ben poco a questo importante gruppo di pazienti. «Penso che il fatto che le linee guida abbiano dedicato un’intera sezione alla diagnosi e al trattamento dell’amiloidosi cardiaca, con un algoritmo diagnostico e di trattamento, sia davvero importante».

Infine, ha detto Kittleson, l’aggiunta di dichiarazioni di valore per molte terapie, quando disponibili, oltre all’enfasi sulle disparità di salute e sui determinanti sociali della salute, aiutano a far luce sull’impatto che le disparità hanno sulle popolazioni vulnerabili e su come queste potrebbero essere mitigate.

Bibliografia:
Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 Apr 1. doi: 10.1161/CIR.0000000000001063. [Epub ahead of print] Link

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