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Insufficienza cardiaca: nuovi dati dallo studio EMPEROR-Preserved

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Insufficienza cardiaca: pubblicata una nuova analisi dello studio EMPEROR-Preserved sull’efficacia di empagliflozin

Una nuova analisi dello studio EMPEROR-Preserved – pubblicata sul “Journal of American College of Cardiology” – fa luce sull’efficacia dell’inibitore del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2) empagliflozin in pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata (HFpEF) che assumono anche un antialdosteronico o antagonista del recettore mineralcorticoide (MRA).

«Il messaggio più importante è che i medici possono combinare in modo sicuro MRA ed empagliflozin nei pazienti con HFpEF» scrivono gli autori dello studio, guidati da João Pedro Ferreira, della Facoltà di Medicina dell’Università di Porto (Portogallo). «Di fatto, empagliflozin può ridurre il rischio di iperkaliemia nei pazienti che assumono MRA, che è una ragione frequente per cui i medici riducono o interrompono gli MRA».

I nuovi dati sono coerenti con gli studi condotti in pazienti con insufficienza cardiaca con EF ridotta (HFrEF), incluso EMPEROR-Reduced, che allo stesso modo hanno suggerito che gli inibitori SGLT2 sono efficaci indipendentemente dalla terapia di fondo MRA e sono associati a meno iperkaliemia.

Come noto, proprio il mese scorso la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti e l’European Medicines Agency (EMA) hanno approvato empagliflozin per l’uso in pazienti HFpEF sulla base dello studio EMPEROR-Preserved, il quale ha rilevato che l’inibitore SGLT2 ha ridotto la morte CV o l’ospedalizzazione HF di un 21% relativo e i ricoveri HF primi o ricorrenti del 27% nei pazienti con classi II-IV HF e LVEF > 40%.

Nell’articolo, Ferreira e colleghi mostrano che nei pazienti trattati con empagliflozin in EMPEROR-Preserved la riduzione dell’esito primario (morte CV e ospedalizzazione per HF) non era significativamente diversa tra utilizzatori e non utilizzatori MRA (P per interazione = 0,22).

Episodi di iperkaliemia si sono verificati in quasi il doppio degli utilizzatori di MRA rispetto ai non utilizzatori, con un calo in entrambi i gruppi con l’uso di empagliflozin rispetto al placebo (HR 0,90; IC 95% 0,69-1,19 e HR 0,74; IC 95% 0,56-0,96, rispettivamente).

Tuttavia, l’analisi ha anche rilevato che la riduzione dei ricoveri HF primi e ricorrenti nel gruppo empagliflozin era più pronunciata per i non utilizzatori MRA rispetto agli utilizzatori MRA (P per interazione = 0,038).

«Sebbene sia possibile ipotizzare che MRA ed empagliflozin possano avere effetti additivi limitati, questo sembra improbabile, poiché empagliflozin ha ridotto i principali esiti HF nello studio EMPEROR-Reduced, in cui > 70% dei pazienti utilizzava MRA al basale e l’effetto sembrava essere più pronunciato tra gli utilizzatori di MRA» scrivono Ferreira e colleghi.

I principali risultati dell’analisi
La nuova analisi ha incluso tutti i 5.988 pazienti di EMPEROR-Preserved, il 37,5% dei quali era in trattamento con MRA al basale. Rispetto ai non utilizzatori MRA, I pazienti trattati con un MRA erano più giovani, avevano una pressione arteriosa sistolica più bassa, un LVEF più bassa e avevano maggiori probabilità di avere ricoveri per HF con diabete negli ultimi 12 mesi, essere in classe funzionale NYHA III-IV e assumere diuretici dell’ansa.

Gli utilizzatori di MRA avevano anche concentrazioni mediane di peptide natriuretico pro-cervello (NT-proBNP) più elevate rispetto ai non utilizzatori MRA, ma avevano livelli medi stimati di velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) simili.

Oltre a non trovare alcuna differenza tra gli utilizzatori di MRA e i non utilizzatori con empagliflozin nell’endpoint primario, non vi è stata alcuna differenza in un endpoint esteso che includeva episodi di peggioramento dell’HF in pazienti ambulatoriali e uso di diuretici per via ev (P per interazione = 0,12).

Ulteriori aggiustamenti per storia dell’ospedalizzazione HF, classe funzionale NYHA, rapporto albumina urinaria/creatinina, uso di agenti diuretici dell’ansa e altri fattori non hanno cambiato significativamente i risultati.

Migliore stabilità clinica nei pazienti trattati con la gliflozina
Un’analisi supplementare ha mostrato che le differenze nell’effetto del trattamento tra gli utilizzatori di MRA e i non utilizzatori sono state osservate principalmente nei pazienti con LVEF =/> 50%. L’analisi per stato di sovraccarico di volume ha anche mostrato le differenze nell’effetto del trattamento tra utilizzatori di MRA e non utilizzatori, principalmente nel sottogruppo con sovraccarico di volume.

In questi pazienti, l’effetto di empagliflozin per ridurre i ricoveri HF primi e ricorrenti è stato più pronunciato tra i non utilizzatori di MRA rispetto agli utilizzatori. Quando i ricercatori hanno esaminato come empagliflozin avesse influito sulla prescrizione di MRA nella popolazione dello studio, hanno trovato una leggera riduzione non significativa dell’interruzione o dell’inizio del trattamento con MRA nei pazienti randomizzati a empagliflozin.

Ferreira e colleghi affermano che questo «può essere correlato alla migliore stabilità clinica dei pazienti randomizzati a empagliflozin, con meno intensificazioni del trattamento ambulatoriale e meno visite ospedaliere».

Possibile raccomandazione di doppia terapia
In un editoriale di commento, Marvin A. Konstam, del Tufts Medical Center di Boston, afferma che sebbene la scoperta non fosse significativa, sollevava la questione se gli inibitori SGLT2 potessero aumentare l’efficacia clinica degli MRA riducendo la frequenza con cui vengono interrotti.

«Nel complesso, questi risultati dovrebbero tradursi nella raccomandazione di trattare la maggior parte dei pazienti con HFpEF – in realtà, pazienti in tutto lo spettro dei valori di LVEF – sia con gli MRA che con gli inibitori SGLT2» scrive Konstam.

L’analisi, aggiunge, «ci porta avanti nella comprensione delle potenziali sovrapposizioni e interdipendenze delle nostre varie terapie», ma afferma che rimangono lacune nel discernere le interazioni delle nuove terapie per l’HF con quelle meno recenti.

Riferimenti:
Ferreira JP, Butler J, Zannad F, et al. Mineralocorticoid receptor antagonists and empagliflozin in patients with heart failure and preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2022;79:1129-37. Link

Konstam MA. The cardiovascular pharmaceutical cornucopia: a conundrum of riches. J Am Coll Cardiol. 2022;79:1138-40. Link

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