Come vanno utilizzate le terapie avanzate nella colite ulcerosa? Lo spiegano gli esperti di IG-IBD nelle linee guida aggiornate
La gestione della colite ulcerosa (UC) da moderata a grave ha subito cambiamenti significativi negli ultimi 15 anni in seguito all’approvazione normativa di numerosi nuovi farmaci. In particolare, a seguito dell’approvazione del primo biologico, ovvero l’infliximab, sono stati approvati numerosi altri farmaci biologici, come adalimumab, golimumab, vedolizumab e ustekinumab, e piccole molecole, come il tofacitinib, arricchendo così l’armamentario terapeutico per la colite ulcerosa. La scelta della terapia deve tenere in considerazione non solo la necessità di indurre e mantenere la remissione della malattia in base al profilo del paziente, ma anche l’età, le co-morbilità ei trattamenti precedenti. Per guidare queste decisioni, il Gruppo Italiano per lo Studio delle Malattie Infiammatorie Intestinali (IG-IBD) ha sviluppato linee guida cliniche che sostituiscono il precedente documento del 2011.
“La continua evoluzione delle opzioni farmacologiche per la rettocolite ulcerosa rende necessario l’aggiornamento continuo delle linee guida terapeutiche, che devono essere generate con elevato rigore scientifico. IG-IBD ritiene da sempre questa attività di massima importanza, e per questo motivo ha organizzato una attività di produzione di linee guida terapeutiche nazionali per le malattie infiammatorie croniche intestinali. Le linee guida per la rettocolite ulcerosa sono solo le prime in ordine cronologico ma sono già in allestimento quelle sulla malattia di Crohn, che verranno pubblicate nel prossimo futuro, e sulle manifestazioni extra-intestinali. Questi documenti potranno e dovranno essere la guida per la gestione delle malattie infiammatorie croniche intestinali nel nostro Paese” sottolinea il prof. Flavio Caprioli,attuale segretario nazionale IG-IBD, e professore associato presso il Dipartimento di Fisiopatologia Medico-Chirurgica e dei Trapianti dell’Università degli Studi di Milano.
Queste nuove linee guida sono state sviluppate seguendo la metodologia GRADE per valutare la qualità dell’evidenza e per determinare la forza delle raccomandazioni.
“Le linee guida nascono da una revisione di tutta la letteratura sui biologici e sulle piccole molecole nella colite ulcerosa basata sulla metodologia GRADE, utilizzata anche dalle linee guida europee. Le evidenze ricavate da questa analisi hanno permesso la successiva scrittura delle raccomandazioni. Rispetto alle linee guida europee abbiamo cercato di dare un taglio molto pratico per fornire indicazioni precise sull’utilizzo dei vari farmaci che oggi abbiamo a disposizione. Quindi, in queste linee guida oltre a ribadire l’efficacia dei farmaci, eseguiamo un confronto tra loro per consigliare quale utilizzare nelle diverse situazioni. Questa è sicuramente una differenza importante rispetto alle linee guida europee che sono meno ardite limitandosi a meno confronti. È stato un lavoro lungo e articolato che sta proseguendo sulla malattia di Crohn e si spera nei prossimi mesi di avere la pubblicazione anche su tale patologia” spiega il dott. Fabio Macaluso, IBD Unit, Ospedale Villa Sofia-Cervello di Palermo e tra i coordinatori del progetto di stesura delle suddette lineeguida, che ha aggiunto “In questo lavoro è stato coinvolto un gruppo nutrito di esperti di IG-IBD, sia nella stesura che nella revisione, coordinati da me, dal dott. Ambrogio Orlando, dal dott. Claudio Papi e dal prof. Alessandro Armuzzi”.
Nell’articolo è descritta in dettaglio la metodologia utilizzata e i risultati raggruppati in 20 affermazioni accompagnate da commenti sull’uso dei cinque farmaci biologici e del tofacitinib per la gestione delle manifestazioni intestinali della colite ulcerosa attiva e per il mantenimento della remissione.
“Le evidenze relative al trattamento della colite ulcerosa sono in continuo aggiornamento per cui abbiamo eseguito una accurata revisione di queste e anche della letteratura. L’approccio metodologico GRADE ha fatto in modo che arrivassimo a degli statement condivisi sui farmaci biologici e le piccole molecole da utilizzare nel trattamento della colite ulcerosa per orientare meglio il clinico che tratta i pazienti con questa malattia. È una guida vera e propria perché abbiamo inserito un commento ad accompagnare ogni statement” evidenzia il prof. Alessandro Armuzzi, Responsabile del Centro IBD presso l’Humanitas Research Hospital di Milano, professore di Gastroenterologia presso l’Humanitas University e tra i coordinatori della stesura di queste lineeguida.
Per visionare la metodologia e i commenti integrali ai risultati si rimanda all’articolo originale, mentre riportiamo le affermazioni derivanti dal lavoro di collaborazione tra gli esperti e dalle evidenze cliniche e scientifiche.
1. Per gli adulti con colite ulcerosa da moderata a grave, refrattari alla terapia convenzionale e naïve ai farmaci biologici, IG-IBD raccomanda l’uso di infliximab, adalimumab, golimumab, vedolizumab, ustekinumab o tofacitinib, rispetto a nessun trattamento, per indurre la remissione. (Raccomandazione forte; evidenza di alta qualità per infliximab e adalimumab; evidenza di qualità moderata per vedolizumab e tofacitinib; evidenza di bassa qualità per golimumab e ustekinumab – Tasso di accordo: 100%)
2. Per gli adulti con UC attiva da moderata a grave, refrattari alla terapia convenzionale, naïve ai farmaci biologici, IG-IBD suggerisce di utilizzare infliximab rispetto ad adalimumab e golimumab per l’induzione della remissione. (Raccomandazione condizionale; evidenza di qualità molto bassa – Tasso di accordo: 100%)
3. Per gli adulti con UC da moderata a gravi refrattari alla terapia convenzionale, naïve ai farmaci biologici, IG-IBD suggerisce di utilizzare vedolizumab su adalimumab considerata la superiorità di vedolizumab nel mantenere la remissione. (Raccomandazione condizionale; evidenza di bassa qualità per l’induzione della remissione; evidenza di qualità moderata per il mantenimento della remissione – Tasso di accordo: 82%)
4. Per gli adulti con UC da moderata a grave refrattari alla terapia convenzionale, naïve ai farmaci biologici, IG-IBD non raccomanda l’uso di: infliximab rispetto a vedolizumab, ustekinumab o tofacitinib; adalimumab rispetto a golimumab, ustekinumab o tofacitinib; golimumab rispetto a vedolizumab, ustekinumab o tofacitinib; vedolizumab rispetto a ustekinumab o tofacitinib; ustekinumab rispetto a tofacinitib; (Nessuna raccomandazione; evidenza di qualità bassa o molto bassa – Tasso di accordo: 86%)
5. Per gli adulti con UC attiva da moderata a grave refrattaria ad almeno un agente anti-TNF, IG-IBD non fornisce alcuna raccomandazione a favore o contro l’uso di infliximab o golimumab per indurre la remissione. (Nessuna raccomandazione; gap di conoscenza – Tasso di accordo: 68%)
6. Per gli adulti con UC da moderata a grave refrattaria ad almeno un agente anti-TNF, IG-IBD suggerisce di non utilizzare adalimumab o vedolizumab per indurre la remissione. (Raccomandazione condizionale; evidenza di bassa qualità – Tasso di accordo: 45%)
7. Per gli adulti con UC da moderata a grave refrattaria ad almeno un biologico, IG-IBD raccomanda l’uso di tofacitinib o ustekinumab per l’induzione della remissione. (Raccomandazione forte; evidenza di qualità moderata per tofacitinib; evidenza di bassa qualità per ustekinumab – Tasso di accordo: 91%)
8. Per gli adulti con UC da moderata a grave, refrattari alla terapia con almeno un biologico, IG-IBD non raccomanda l’uso di: infliximab su adalimumab, golimumab, vedolizumab, tofacitinib o ustekinumab; adalimumab rispetto a golimumab; golimumab rispetto a vedolizumab, tofacitinib o ustekinumab. (Nessuna raccomandazione; gap di conoscenza – Tasso di accordo: 91%)
9. Per gli adulti con UC da moderata a grave, refrattari alla terapia con almeno un biologico, IG-IBD non raccomanda l’uso di adalimumab rispetto a vedolizumab o l’uso di tofacitinib rispetto a ustekinumab. (Nessuna raccomandazione; evidenza di qualità molto bassa – Tasso di accordo: 91%)
10. Per gli adulti con UC da moderata a grave refrattaria ad almeno un biologico, IG-IBD suggerisce l’uso di tofacitinib o ustekinumab rispetto ad adalimumab o vedolizumab. (Raccomandazione condizionale; evidenza di qualità molto bassa – Tasso di accordo: 55%)
11. Per gli adulti con UC da moderata a grave refrattaria alla terapia convenzionale, IG-IBD suggerisce di utilizzare, per l’induzione della remissione, la terapia di combinazione con infliximab più un immunosoppressore piuttosto che la monoterapia con infliximab. (Raccomandazione condizionale; evidenza di bassa qualità – Tasso di accordo: 55%)
12. Per gli adulti con UC da moderata a grave refrattaria alla terapia convenzionale, IG-IBD non raccomanda, per l’induzione della remissione, l’uso della terapia di combinazione con adalimumab più un immunosoppressore rispetto ad adalimumab in monoterapia. (Nessuna raccomandazione; gap di conoscenza – Tasso di accordo: 95%)
13. 13. Per gli adulti con UC acuta refrattaria agli steroidi per via endovenosa, IG-IBD non raccomanda l’uso di infliximab rispetto alla ciclosporina. (Nessuna raccomandazione; evidenza di qualità molto bassa – Tasso di accordo: 95%)
14. Per gli adulti con UC che hanno raggiunto la remissione con infliximab, adalimumab, vedolizumab, ustekinumab o tofacitinib, IG-IBD raccomanda l’uso dello stesso farmaco come trattamento di mantenimento. (Raccomandazione forte; evidenza di alta qualità per infliximab; evidenza di qualità moderata per adalimumab, vedolizumab, ustekinumab e tofacitinib – Tasso di accordo: 100%)
15. Per gli adulti con UC che hanno raggiunto la remissione con golimumab, IG-IBD non raccomanda l’uso di golimumab come terapia di mantenimento. (Raccomandazione condizionale; bassa qualità dell’evidenza – Tasso di accordo: 55%)
16. Per gli adulti con UC da moderata a grave, IG-IBD non raccomanda l’uso di un agente anti-TNF più un immunosoppressore rispetto alla monoterapia anti-TNF come trattamento di mantenimento. (Nessuna raccomandazione; evidenza di qualità molto bassa per infliximab; gap di conoscenza per adalimumab e golimumab – Tasso di accordo: 86%)
17. Per gli adulti con UC da moderata a grave, IG-IBD non raccomanda l’uso di un agente anti-TNF più un immunosoppressore rispetto a una monoterapia immunosoppressiva come trattamento di mantenimento. (Nessuna raccomandazione; gap di conoscenza – Tasso di accordo: 82%)
18. Per gli adulti con UC che hanno perso la risposta agli agenti anti-TNF, IG-IBD non raccomanda l’uso del monitoraggio dei farmaci terapeutici o un approccio standard di ottimizzazione della dose basato sui sintomi. (Nessuna raccomandazione: gap di conoscenza – Tasso di accordo: 86%)
19. Per gli adulti con UC che hanno perso la risposta agli agenti anti-TNF e non rispondono all’aumento della dose, IG-IBD non raccomanda l’uso di un agente anti-TNF più un immunosoppressore o di apportare un cambiamento terapeutico. (Nessuna raccomandazione; gap di conoscenza – Tasso di accordo: 82%)
20. Per gli adulti con UC che hanno raggiunto una remissione profonda a lungo termine, IG-IBD non raccomanda la sospensione del trattamento anti-TNF. (Nessuna raccomandazione; evidenza di qualità molto bassa – Tasso di accordo: 100%).
Macaluso F.S. et al., Use of biologics and small molecule drugs for the management od moderate to severe ucerative colitis: IG-IBD clinical guidelines based on the GRADE methodology. leggi