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Diabete: SGLT2 inibitori e GLP-1 agonisti alleati del cuore

Il diabete di tipo 2 rappresenta una minaccia maggiore per la salute oculare: probabilità quasi doppia di favorire lo sviluppo di retinopatia diabetica

Diabete di tipo 2: meno eventi cardiaci con SGLT2 inibitori e GLP-1 agonisti secondo i risultati di un nuovo studio

Nelle persone affette da diabete di tipo 2, una terapia combinata con SGLT2 inibitori e GLP-1 agonisti può prevenire eventi gli avversi cardiaci e cerebrovascolari maggiori e l’insufficienza cardiaca, secondo quanto rilevato da uno studio pubblicato sulla rivista Diabetes Care.

Le due classi di farmaci possiedono diverse caratteristiche complementari riguardanti i loro meccanismi d’azione nei pazienti con diabete di tipo 2, quindi la loro combinazione ha il potenziale per affrontare tutti i principali fattori fisiopatologici che contribuiscono allo sviluppo e alla progressione del diabete e potrebbero produrre benefici cardiovascolari additivi.

Rispetto alla terapia singola, i farmaci combinati sono in grado di raggiungere un più alto grado di controllo glicemico, insieme a una maggiore perdita di peso corporeo e valori pressori inferiori, nonostante un’incidenza comparabile di effetti avversi.

Valutazione degli effetti cardiovascolari
Tre studi caso-controllo nidificati hanno coinvolto pazienti con diabete di tipo 2 in UK e Galles, i cui dati relativi all’assistenza primaria sono stati ricavati dal Clinical Practice Research Datalink e dal Secure Anonymised Information Linkage Databank. All’interno di ciascun database i nuovi eventi avversi cardiaci e cerebrovascolari maggiori (MACCE) e l’insufficienza cardiaca (HF) sono stati valutati in relazione all’uso di farmaci antidiabetici tra i pazienti, ognuno dei quali è stato abbinato a un massimo di 20 partecipanti sani come controlli.

Tra i 440mila soggetti con diabete di tipo 2 l’incidenza non aggiustata di MACCE era di 18,1 per 1000 anni-persona e l’insufficienza cardiaca era di 13,9 per 1000 anni-persona. Rispetto ai controlli, i pazienti con MACCE avevano maggiori probabilità di essere bianchi, vivere in aree svantaggiate, fumare, avere complicanze microvascolari legate al diabete e molte altre comorbidità. Quelli con insufficienza cardiaca avevano caratteristiche simili e avevano più probabilità di essere più anziani del gruppo MAACE, ma avevano le stesse comorbidità.

Nella coorte con diabete e MACCE, il 3,2% dei pazienti ha fatto uso di SGLT2 inibitori (SGLT2i), il 2,5% di GLP-1 agonisti (GLP-1RA), lo 0,3% ha utilizzato le due terapie in combinazione e il 26,5% altri trattamenti combinati. Nei soggetti senza precedenti malattie cardiovascolari, il trattamento con SGLT2 inibitori era associato a un rischio ridotto di MACEE rispetto ad altre terapie di associazione (odds ratio aggiustato, aOR, 0,82) così come la terapia di associazione SGLT2i/GLP-1RA (aOR 0,70). Il trattamento con solo un GLP-1 agonista non era invece correlato con una probabilità significativamente più bassa di MAACE (aOR 0,93).

Minore rischio di eventi cardiaci con la terapia combinata
Nella coorte con diabete e HF, l’1,7% ha utilizzato SGLT2 inibitori, il 2,8% GLP-1 agonisti, lo 0,2% ha utilizzato la terapia combinata SGLT2i/GLP-1RA e il 25,0% altre terapie combinate. Rispetto ad altre combinazioni, i trattamenti con SGLT2 inibitori (aOR 0,49), GLP-1 agonisti (aOR 0,82) e con la combinazione SGLT2i/GLP-1RA (aOR 0,43) erano associati a un rischio ridotto di insufficienza cardiaca. Il regime di combinazione SGLT2i e GLP-1RA era associato a una probabilità di insufficienza cardiaca inferiore del 57% rispetto ad altre terapie combinate.

I ricercatori hanno riconosciuto che uno dei limiti dei risultati dello studio era la valutazione dei risultati per classi di farmaci e non per singoli farmaci.

«I regimi di combinazione con SGLT2 inibitori e GLP-1 agonisti possono essere utili nella prevenzione primaria di MACCE e HF e l’impiego dei GLP-1 agonisti per ridurre il rischio di insufficienza cardiaca» hanno concluso i ricercatori. «Questi dati richiedono di essere approfonditi tramite studi di prevenzione primaria utilizzando questi agenti, sia da soli che in combinazione».

Effetto delle due classi sulla funzione cardiaca
Le evidenze emerse dagli studi clinici sulle nuove classi di agenti antidiabetici hanno mostrato che, mentre l’esposizione cronica ai GLP-1 agonisti sembra essere essenzialmente neutra sulla funzione sistolica e diastolica, indipendentemente dalla frazione di eiezione ventricolare sinistra, gli SGLT2 inibitori hanno invece un impatto benefico su questi parametri nei soggetti con diabete con e senza insufficienza cardiaca, in misura proporzionale alla gravità della disfunzione basale.

Gli SGLT2 inibitori hanno un impatto clinicamente significativo in termini di prevenzione del ricovero per insufficienza cardiaca nei soggetti ad alto e altissimo rischio cardiovascolare sia con che senza diabete di tipo 2 o insufficienza cardiaca, mentre i GLP-1 agonisti si sono dimostrato sicuri, e marginalmente benefici, nei pazienti con diabete senza insufficienza cardiaca.

È stato suggerito che il ruolo del rene sia cruciale per l’effetto degli SGLT2 inibitori  sugli esiti clinici, non solo perché questi farmaci rallentano il declino della funzione renale dipendente dal tempo e migliorano la risposta ai diuretici, ma anche perché attenuano il pressione anti-natriuretica correlata al pasto (riducendo l’iperglicemia e l’iperinsulinemia postprandiali e prevenendo il riassorbimento prossimale di sodio), riducendo potenzialmente la sensibilità individuale alle variazioni quotidiane dell’assunzione di sodio nella dieta.

Bibliografia

Wright AK et al. Primary Prevention of Cardiovascular and Heart Failure Events With SGLT2 Inhibitors, GLP-1 Receptor Agonists, and Their Combination in Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2022 Jan 31;dc211113. 
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Natali A et al. Effects of GLP-1 receptor agonists and SGLT-2 inhibitors on cardiac structure and function: a narrative review of clinical evidence. Cardiovasc Diabetol 20, 196 (2021).
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