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Trombosi associata a cancro: DOAC punto di riferimento

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Secondo una nuova analisi i DOAC dovrebbero anche essere il punto di riferimento per il trattamento della trombosi associata a cancro (CAT)

Secondo una nuova analisi, pubblicata online sui “Mayo Clinic Proceedings”, gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) – lo standard di cura per il trattamento del tromboembolismo venoso (TEV) nei pazienti non oncologici – dovrebbero anche essere il punto di riferimento per il trattamento della trombosi associata a cancro (CAT), tranne nei pazienti con un alto rischio di sanguinamento.

«La nostra meta-analisi rileva che i pazienti oncologici che manifestano eventi TEV acuti e che sono stati trattati con DOAC hanno sperimentato una diminuzione del 41% del tasso di recidiva della trombosi rispetto alla dalteparina, senza aumento significativo del sanguinamento maggiore» riportano gli autori, guidati dal ricercatore principale Irbaz Riaz, ematologo e oncologo presso la Mayo Clinic di Rochester, Minnesota.

«Nell’insieme, questi dati suggeriscono che la terapia DOAC può migliorare l’efficacia rispetto alla dalteparina senza sacrificare la sicurezza in molti casi» scrivono Riaz e colleghi.

Revisione sistematica in continuo aggiornamento
Lo studio è una revisione sistematica interattiva “in diretta”, che consente cioè ai ricercatori di aggiornare i loro risultati man mano che emergono nuove prove. La revisione è in corso dal settembre 2018 e attualmente comprende quattro studi randomizzati controllati per un totale di quasi 2900 pazienti.

Nell’analisi, gli autori hanno confrontato vari esiti – recidiva di TEV, sanguinamento maggiore e sanguinamento non maggiore clinicamente rilevante – in pazienti che assumevano uno dei tre DOAC (vedi sotto) o dalteparina, un’eparina a basso peso molecolare.

I DOAC includevano edoxaban 60 mg una volta al giorno, rivaroxaban 15 mg due volte al giorno per 3 settimane seguito da 20 mg una volta al giorno e apixaban 10 mg due volte al giorno per 7 giorni seguiti da 5 mg due volte al giorno. Dalteparina è stata somministrata alla dose di 200 UI/kg al giorno per 1 mese seguita da 150 UI/kg al giorno.

Due degli studi includevano pazienti con tumore attivo più soggetti con una storia di cancro; gli altri due includevano solo pazienti con neoplasia attiva. Quasi il 40% dei pazienti presentava trombosi venosa profonda (TVP) come evento TEV-qualificante e oltre il 60% aveva una malattia localmente avanzata o metastatica.

Lievi differenze nei confronti incrociati tra dalteparina e tre DOAC 
Gli autori hanno scoperto che, nel complesso, i DOAC hanno ridotto significativamente gli eventi TEV ricorrenti (odds ratio [OR], 0,59) rispetto alla dalteparina, senza aumentare significativamente il sanguinamento maggiore (OR, 1,34; IC 95%, 0,83 – 2,18).

Più specificamente, 82 (5,6%) eventi ricorrenti di TEV si sono verificati nel gruppo DOAC e 132 (9,1%) nel gruppo dalteparina. Per quanto riguarda il sanguinamento maggiore, 69 (4,8%) eventi si sono verificati nel braccio DOAC e 52 (3,6%) nel braccio dalteparina, ma la differenza non era statisticamente significativa.

Il rischio di eventi emorragici non gravi clinicamente rilevanti, tuttavia, era significativamente più alto per coloro che ricevevano DOAC rispetto a dalteparina (OR, 1,69; IC 95%, 1,13-2,42). Valutando i singoli DOAC, gli autori hanno riportato che rivaroxaban e apixaban hanno entrambi ridotto significativamente il rischio dei pazienti di recidiva di TEV rispetto a dalteparina – rivaroxaban del 59% e apixaban del 42% – anche se non confrontati tra loro.

Edoxaban ha aumentato significativamente il rischio di sanguinamento maggiore rispetto a dalteparina (OR, 1,73) e rivaroxaban ha aumentato significativamente il rischio di sanguinamento non maggiore clinicamente rilevante (OR, 4.09).

Questa analisi di sottogruppo indica che apixaban può avere un vantaggio rispetto agli altri due DOAC, osservano gli autori. Rispetto alla dalteparina, apixaban è stato l’unico DOAC che non ha aumentato il rischio di sanguinamento maggiore e sanguinamento non maggiore clinicamente rilevante (OR, 0,66; IC 95%, 0,46 – 0,95).

Nel complesso, i risultati suggeriscono che i DOAC non hanno aumentato il rischio di sanguinamento gastrointestinale, ma hanno aumentato il rischio di sanguinamento genito-urinario rispetto alla dalteparina. Al contrario, le emorragie intracraniche, il sanguinamento fatale e la mortalità erano simili in tutti i gruppi di trattamento.

Date le prove, gli autori concludono che «i DOAC dovrebbero essere considerati uno standard di cura per il trattamento della CAT, con cautela nei pazienti con alto rischio di sanguinamento».

Riferimento bibliografico:
Riaz IB, Fuentes HE, Ahmed Naqvi SA, et al. Direct Oral Anticoagulants Compared With Dalteparin for Treatment of Cancer-Associated Thrombosis: A Living, Interactive Systematic Review and Network Meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2021 Jun 22. doi: 10.1016/j.mayocp.2020.10.041. [Epub ahead of print] Link

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