Fibrillazione atriale: nuovi dati Medicare su anticoagulanti orali diretti negli ultra65enni. Apixaban è più sicuro di rivaroxaban
Quando un paziente anziano con fibrillazione atriale (AF) sta iniziando un trattamento con un anticoagulante orale diretto (DOAC) per la prevenzione dell’ictus, può stare meglio con apixaban rispetto a rivaroxaban. È quanto risulta da uno studio – pubblicato su “JAMA” – basato sui dati delle richieste di rimborso delle spese sanitarie di oltre 580.000 beneficiari di Medicare, il programma di assicurazione medica amministrato dal governo degli Stati Uniti riguardante persone dai 65 anni in su.
In questo studio, i nuovi utilizzatori di rivaroxaban hanno avuto maggiori rischi di una serie di esiti avversi, inclusi eventi ischemici ed emorragici maggiori, rispetto a quelli che iniziavano un trattamento con apixaban, riportano i ricercatori, guidati da Wayne Ray, della Vanderbilt University School of Medicine di Nashville.
Differenza di rischio ischemico e di sanguinamento con i due inibitori del fattore Xa
I DOAC hanno preso il posto del warfarin come scelta anticoagulante preferita per la prevenzione dell’ictus nell’AF ma rimangono domande aperte sulla sicurezza comparativa e sull’efficacia dei vari agenti della classe, che non sono stati testati testa a testa negli RCT.
I due DOAC più comunemente prescritti sono apixaban e rivaroxaban, e diversi studi osservazionali, tra cui un trial condotto dal marzo 2018 all’ottobre 2021, hanno indicato che gli esiti potrebbero essere migliori con apixaban.
Questa nuova analisi si aggiunge agli studi precedenti in diversi modi, spiegano Ray e colleghi, indicando il numero molto elevato di pazienti, che ha consentito ai ricercatori di esaminare le differenze negli eventi a bassa frequenza come:
- il sanguinamento extracranico fatale;
- l’uso di un outcome primario che combini eventi ischemici ed emorragici maggiori per giudicare meglio i relativi benefici e rischi dei due farmaci;
- l’inclusione di pazienti che ricevono dosi ridotte di anticoagulanti.
Per lo studio, i ricercatori hanno esaminato i dati delle richieste di rimborso relativi a 581.451 beneficiari di Medicare di 65 anni o più (età media 77 anni; 50,2% donne) i quali hanno iniziato il trattamento con uno dei due DOAC tra il gennaio 2013 e il 0 novembre 2018. in tutto, il 61% ha ricevuto apixaban e circa un quarto dei pazienti (23,1%) ha ricevuto una dose ridotta.
L’esito primario era un composito di eventi ischemici maggiori (ictus ed embolia sistemica) ed eventi emorragici (emorragia intracerebrale, altri sanguinamenti intracranici e sanguinamento extracranico fatale).
Lungo un follow-up mediano di circa 6 mesi, il tasso è stato più alto con rivaroxaban rispetto ad apixaban (16,1 vs 13,4 per 1.000 persone-anno; HR 1,18; 95% CI 1,12-1,24). Per quanto riguarda le singole componenti dell’endpoint, rivaroxaban è stato associato sia a eventi ischemici più importanti (8,6 vs 7,6 per 1.000 persone-anno; HR 1,12; IC 95% 1,04-1,20) sia a eventi emorragici maggiori (7,5 vs 5,9 per 1.000 persone-anno; HR 1,26; 95% CI 1,16-1,36).
Anche altri esiti chiave hanno favorito apixaban, tra cui ictus emorragico, ictus ischemico, sanguinamento extracranico fatale e non fatale, sanguinamento gastrointestinale, eventi ischemici/emorragici fatali e mortalità totale.
I rischi dell’esito primario e di eventi emorragici maggiori sono stati superiori con rivaroxaban rispetto ad apixaban indipendentemente dal fatto che i pazienti stessero assumendo una dose anticoagulante standard o ridotta. E nei pazienti con una dose ridotta, ma non una dose standard, rivaroxaban comportava un rischio maggiore di eventi ischemici maggiori.
La controprova epidemiologica e statistica
Ci si potrebbe chiedere se i risultati rappresentino una vera differenza tra i DOAC, e non siano invece dovuti ai diversi tipi di pazienti che ricevono ciascun farmaco. A tale proposito Ray e colleghi sottolineano che, prima dell’aggiustamento, i pazienti trattati con apixaban erano in realtà il gruppo a più alto rischio.
«Se le misure statistiche per tenere conto di queste differenze non hanno avuto successo» spiegano «il nostro pensiero è che potremmo effettivamente sottovalutare i benefici comparativi di apixaban, perché per qualsiasi motivo nella pratica i pazienti ad alto rischio sembrano iniziare il trattamento con apixaban piuttosto che con rivaroxaban».
Nel complesso, «i risultati del nostro studio offrono prove piuttosto convincenti che l’apixaban sia il farmaco migliore» commentano Ray e colleghi.
Tra farmacoeconomia ed esigenze cliniche
In assenza di studi testa a testa, che sono improbabili a questo punto, la scelta di un DOAC rispetto a un altro si riduce alle preferenze cliniche, alle pratiche locali e alla copertura assicurativa, fanno notare in un editoriale di commento, Enrico G. Ferro, Dhruv S. Kazi e Peter J. Zimetbaum, del Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston.
In tal senso, fanno notare che i decisori sanitari nel New England hanno iniziato a chiedere ai loro pazienti di passare da apixaban a rivaroxaban nonostante la crescente evidenza che apixaban comporti un minor rischio di sanguinamento.
Per i pazienti con un rischio moderato di ictus e un rischio di sanguinamento non elevato, questo è «probabilmente un compromesso accettabile» per avviare i pazienti su un trattamento con rivaroxaban allo scopo di risparmiare sui costi. Nel caso invece di pazienti con un alto rischio di sanguinamento, sottolineano, questa direttiva sarà motivo di preoccupazione.
«A questo punto c’è una discreta quantità di prove convincenti che apixaban sia probabilmente più sicuro di rivaroxaban in termini di sanguinamento» ribadiscono gli editorialisti, aggiungendo che questa nuova analisi è uno studio osservazionale particolarmente ben condotto.
«Se i dati di efficacia per la prevenzione dell’ictus siano convincenti oppure no è meno chiaro, ma siamo abbastanza convinti che il rischio di sanguinamento con rivaroxaban sia un po’ più alto di quanto non sia con apixaban» affermano. Il consiglio degli editorialisti è di preferire apixaban, in particolare se c’è una storia di sanguinamento gastrointestinale.
Riferimenti bibliografici:
Ray WA, Chung CP, Stein CM, et al. Association of Rivaroxaban vs Apixaban With Major Ischemic or Hemorrhagic Events in Patients With Atrial Fibrillation. JAMA. 2021;326:2395-404. doi: 10.1001/jama.2021.21222. Link
Ferro EG, Kazi DS, Zimetbaum PJ. Informing the Choice of Direct Oral Anticoagulant Therapy in Patients With Atrial Fibrillation. JAMA. 2021;326:2372-4. doi: 10.1001/jama.2021.21305. Link