Paracetamolo e codeina sono efficaci quanto ossicodone per il controllo del dolore dopo la riduzione chirurgica di una frattura
L’ossicodone, un forte oppiaceo, non fornisce un superiore controllo del dolore dopo un intervento chirurgico di riduzione di una frattura rispetto alla combinazione paracetamolo e codeina, un oppiaceo più leggero, come mostra un recente studio australiano pubblicato sulla rivista JAMA Network Open.
Gli oppioidi sono stati usati per secoli e sono i più potenti agenti analgesici. L’evidenza ne supporta l’uso per alleviare il dolore da moderato a severo, in particolare il dolore acuto e oncologico, situazioni nelle quali l’efficacia degli oppioidi è ampiamente documentata e accettata. Tuttavia le evidenze non ne supportano l’impiego nel dolore cronico non oncologico. La prescrizione di oppioidi per il dolore cronico è aumentata nonostante il rischio documentato di esiti avversi con l’uso prolungato, soprattutto abuso e dipendenza.
I chirurghi ortopedici sono tra i maggiori prescrittori di queste molecole. Il dolore postoperatorio grave è comune dopo la chirurgia ortopedica e una sua gestione sicura ed efficace non è semplice. Il sollievo dal dolore è una misura di soddisfazione del paziente, ma l’assunzione di oppioidi per il dolore acuto è associata a una maggiore probabilità di un loro impiego a lungo termine, suggerendo di gestire con cautela la loro prescrizione dopo la dimissione dall’ospedale.
Uno studio sul dolore dopo chirurgia per una frattura
I ricercatori di un importante ospedale traumatologico di Sydney, in Australia, hanno condotto uno studio clinico randomizzato in doppio cieco sui farmaci antidolorifici in pazienti dimessi dopo un intervento chirurgico di riduzione di una frattura. I 120 partecipanti avevano subito almeno una frattura acuta non patologica di un osso lungo o della pelvi, della rotula, del calcagno o dell’astragalo, trattati con fissazione chirurgica e arruolati dal 27 luglio 2016 al 22 agosto 2017.
I pazienti hanno ricevuto ossicodone mentre erano in ospedale e un pacchetto di farmaci sigillato al momento della dimissione. Le confezioni contenevano ossicodone a rilascio immediato o paracetamolo più codeina.
Nessun vantaggio sul dolore con un oppiaceo più forte
Nonostante l’ossicodone abbia una potenza sei volte superiore alla codeina prescritta, non è riuscito a produrre una differenza nel punteggio del dolore misurato con la Numerical Pain Rating Scale (NRS) nei primi 7 giorni dopo la dimissione. I punteggi medi del dolore giornaliero erano 4,04 nel gruppo con oppioidi più forti e 4,54 nel gruppo con oppioidi meno forti, una differenza dell’outcome primario dello studio non statisticamente significativa (-0,50, p=0,11).
«Gli oppiacei più potenti hanno importanti effetti negativi e non sono così efficaci come pensiamo» ha affermato l’autore senior Ian Harris, professore di chirurgia ortopedica presso l’Università del New South Wales a Sydney, preoccupato che i pazienti venissero dimessi con oppioidi forti che possono causare dipendenza. «Il più delle volte, qualcosa di meno dannoso è altrettanto efficace».
La sua esperienza nel vedere i pazienti diventare dipendenti da oppioidi e studi precedenti che mettevano in dubbio l’efficacia degli oppioidi forti, ha portato Harris alla conclusione che uno studio randomizzato e in cieco fosse giustificato. Non ritiene che in Australia questo problema sia diffuso come negli Usa, infatti non ha pazienti che abusano di sostanze o assumono farmaci per il dolore cronico, ma lo preoccupa che i medici di base continuino a prescrivere oppioidi anche dopo tre o più mesi dall’intervento chirurgico.
Desidera che tanto i pazienti quanto i medici sappiano che «gli studi hanno dimostrato che queste alternative più sicure sono altrettanto efficaci. Inoltre dobbiamo essere onesti con i pazienti. Dopo l’intervento chirurgico è normale provare un po’ di dolore, ma ci sono altri modi per affrontarlo oltre ai narcotici».
Uno studio ben accolto dalla comunità scientifica
«Sono contento che stiano conducendo questa ricerca. L’epidemia di oppiacei ha un impatto sbalorditivo sui nostri pazienti» ha commentato Robert Zura, professore e presidente di ortopedia presso l’LSU Health Sciences Center di New Orleans, non coinvolto nello studio.
Ritiene che questo studio ricorderà ai medici di pensare anche alla sicurezza, oltre al controllo del dolore. Vorrebbe vedere protocolli più standardizzati anche a livello globale. «Speriamo di poter procedere con un ampio studio multinazionale e ottenere un protocollo universale che bilanci il controllo del dolore, la sicurezza, la soddisfazione del paziente e il rapido ripristino della funzionalità» ha affermato.
Anche il confronto con i pazienti sui farmaci e sul controllo del dolore dopo la chirurgia ortopedica può rappresentare una sfida. «Ci sono tante variabili, tante nozioni preconcette e talvolta dipendenze. La ricerca ha suggerito che quasi il 15% dei pazienti traumatizzati che afferiscono alla LSU arriva in ospedale già in terapia cronica con oppioidi».
«Fortunatamente nelle Hawaii il consumo di oppioidi è relativamente basso, rispetto al resto del paese» ha dichiarato Kanu Okike, chirurgo ortopedico affiliato al Kaiser Permanente di Honolulu e non coinvolto nello studio. «Tuttavia molti pazienti che subiscono un intervento chirurgico per un trauma ortopedico vengono dimessi dall’ospedale con ossicodone».
Riguardo alla codeina ha precisato che è un precursore e viene metabolizzata nella sua forma attiva una volta assunta. Dato che il processo di metabolizzazione avviene in modo diverso da paziente a paziente, in alcuni casi può avere un’attività eccessiva, oltre che inadeguata. Per questo motivo la combinazione paracetamolo/codeina è caduta in disgrazia negli Stati Uniti. «Tuttavia il fatto che un oppioide lieve può fornire un sollievo dal dolore simile a quello di un oppioide forte rimane valido».
Bibliografia
Jenkin DE et al. Effectiveness of Oxycodone Hydrochloride (Strong Opioid) vs Combination Acetaminophen and Codeine (Mild Opioid) for Subacute Pain After Fractures Managed Surgically: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2021 Nov 1;4(11):e2134988.