Diabete di tipo 1: secondo nuovi studi per prevenire le malattie cardiovascolari sono cruciali il monitoraggio e l’intervento precoce
Le persone con diabete di tipo 1 hanno un rischio elevato di sviluppare malattie cardiovascolari e i medici dovrebbero utilizzare un approccio sia farmacologico che basato sul corretto stile di vita per ridurne il rischio, secondo i contenuti di una relazione presentata al Cardiometabolic Health Congress 2021.
«L’importanza della gestione delle malattie cardiovascolari e del rischio cardiovascolare nei pazienti con diabete di tipo 1 è una componente reale della cura della malattia» ha dichiarato durante la presentazione il relatore Bernard Zinman del Lunenfeld Tanenbaum Research Institute, Mount Sinai Hospital e professore di medicina presso l’Università di Toronto. «Dobbiamo pensare al rischio cardiovascolare nel diabete di tipo 1 per tutta la durata della vita di questi pazienti, dall’infanzia agli anziani».
Se la prevalenza di malattia cardiovascolare nei diabetici è maggiore rispetto alle persone sane, Zinman ha fatto presente che chi soffre di diabete di tipo 1 è particolarmente a rischio. I dati pubblicati sulla rivista Diabetes Care nel 2014 hanno mostrato che gli uomini con diabete di tipo 1 avevano un rischio quattro volte superiore di malattia coronarica rispetto ai controlli di pari età, mentre nelle donne era otto volte maggiore. Nel diabete di tipo 2 il rischio era due volte più alto negli uomini e quattro volte più alto nelle donne rispetto ai controlli di pari età.
Fattori di rischio per la malattia cardiovascolare
Ci sono molti fattori che contribuiscono alla malattia cardiovascolare nel diabete di tipo 1, come la neuropatia autonomica cardiaca, la neuropatia diabetica, l’iperglicemia cronica, l’ipoglicemia, l’insulino-resistenza nei soggetti con sovrappeso e obesità, la variabilità glicemica e i tipici fattori di rischio cardiovascolare come fumo e ipertensione.
I dati del Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study (DCCT/EDIC) hanno mostrato che il trattamento preventivo per le malattie cardiovascolari può ridurne la prevalenza. I partecipanti allo studio sottoposti a una terapia intensiva avevano un rischio inferiore del 42% per qualsiasi primo evento cardiovascolare rispetto a quelli trattati con la terapia convenzionale a 21 anni (p=0,016) e il rischio di infarto miocardico non fatale, ictus o mortalità cardiovascolare era del 57% più basso (p=0,018).
Nella coorte DCCT/EDIC, i soggetti con neuropatia autonomica cardiovascolare avevano un rischio più elevato per il primo evento cardiovascolare rispetto alle persone senza neuropatia (HR = 2,79, p<0,001).
Anche fattori di rischio genetici che possono aumentare il rischio di malattie cardiovascolari nel diabete di tipo 1. Nello stesso studio i soggetti con il punteggio di rischio poligenico più alto avevano un’incidenza significativamente maggiore di malattie cardiovascolare rispetto a quelle con punteggi più bassi.
Prevenzione cardiovascolare nel diabete di tipo 1
Gli Standards of Medical Care in Diabetes 2021 dell’American Diabetes Association descrivono in dettaglio i passaggi da adottare per aiutare a prevenire le malattie cardiovascolari nel diabete di tipo 1.
In caso di diabete e ipertensione è altamente raccomandato l’uso della terapia di combinazione. Le persone con una pressione iniziale superiore a 160 mm Hg/sistolica e 100 mm Hg/diastolica dovrebbero ricevere due agenti, mentre quelle con una pressione compresa tra 140/90 e 160/100 mm Hg dovrebbero iniziare con un solo agente. I cambiamenti nello stile di vita, dieta salutare e una maggiore attività fisica, sono comportamenti utili da adottare per ridurre il rischio.
Negli adulti sotto i 40 anni che non assumono statine o altre terapie ipolipemizzanti è necessario ottenere un profilo lipidico al momento della diagnosi di diabete e successivamente ogni 5 anni. Per quanti iniziano una terapia con statine o ipolipemizzanti, deve essere ottenuto un profilo lipidico basale, poi dopo 4-12 settimane e dopo ogni anno.
La terapia con statine per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari deve variare in base all’età e alla storia di malattie cardiovascolari. Ai diabetici tra 40 e 75 anni con malattia cardiovascolare aterosclerotica dovrebbe essere prescritta una terapia con statine di intensità moderata, abbinata all’intervento sullo stile di vita. Anche i soggetti di età compresa tra 20 e 39 anni con fattori di rischio per la malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) possono iniziare la terapia con statine con la terapia dello stile di vita. Le persone con diabete di tipo 1 e fattori di rischio ASCVD multipli o di età compresa tra 50 e 70 anni possono beneficiare di una terapia con statine ad alta intensità e in quelle con un rischio ASCVD a 10 anni del 20% o superiore si potrebbe aggiungere ezetimibe alla terapia con statine alla dose massima tollerata.
Per le persone con diabete di tipo 1 e ASCVD, una statina ad alta intensità dovrebbe essere aggiunta alla terapia basata sullo stile di vita, indipendentemente dall’età, e i soggetti ad alto rischio potrebbero beneficiare di una terapia aggiuntiva per ridurre il colesterolo LDL. Anche la cessazione del fumo è fondamentale per le persone di qualsiasi età con diabete di tipo 1
Un ruolo per SGLT2 inibitori e GLP-1 aginisti?
«Al momento si sta discutendo molto sulla potenziale utilità degli SGLT2 inibitori nel diabete di tipo 1» ha detto Zinman. «Sono molto efficaci nel contesto dell’insufficienza cardiaca nel diabete di tipo 2, ma anche tante persone con il tipo 1 sviluppano questa condizione. Devono essere trattati con un farmaco di questa classe? Non sono approvati negli Stati Uniti o in Canada, ma lo sono in Europa. Il problema è il rischio di chetoacidosi diabetica, possiamo mitigarlo?»
Anche i GLP-1 agonisti potrebbero avere un ruolo nel ridurre il rischio di malattia cardiovascolare nel diabete di tipo 1, specialmente per quanti hanno preso peso. Zinman ha affermato che, in base ai dati, questi farmaci possono ridurre in misura modesta i livelli di emoglobina glicata ma sono anche associati a un aumento degli eventi ipoglicemici.
Bibliografia
Zinman B. Session III: Diabetes. Presented at: Cardiometabolic Health Congress; Oct. 14-17, 2021; National Harbor, Md. (hybrid meeting).