Intervento coronarico percutaneo complesso: minore rischio di eventi clinici avversi netti a 1 anno riducendo la dose di prasugrel a 1 mese dalla procedura
La riduzione della dose (de-escalation) di prasugrel a 1 mese dopo intervento coronarico percutaneo (PCI) complesso nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) può ridurre gli eventi clinici avversi netti – riducendo il rischio di sanguinamento senza aumentare gli eventi ischemici – per un periodo di 1 anno rispetto a una strategia convenzionale con doppia terapia antipiastrinica (DAPT). È quanto risulta da un’analisi post hoc dello studio HOST-REDUCE-Polytech-ACS, presentato come anteprima del TCT 2021 in forma di ‘Key Abstract’ online.
Oltre ai principali risultati dello studio pubblicati l’anno scorso, che hanno mostrato un vantaggio simile in una popolazione generale di pazienti con ACS sottoposti a PCI, Doyeon Hwang, dell’Ospedale Universitario Nazionale di Seul (Corea del Sud), ha affermato che questi risultati mostrano che il beneficio della riduzione della dose si riscontra «indipendentemente dalla complessità del PCI».
Per questa analisi, i ricercatori hanno incluso 705 pazienti dello studio originale sottoposti a PCI complesso. Le procedure includevano pazienti con almeno tre vasi trattati, tre stent impiantati o tre lesioni trattate, nonché biforcazione o PCI principale sinistro, una lunghezza totale dello stent superiore a 60 mm o forte calcificazione.
Meno sanguinamenti senza aumento di eventi ischemici rispetto alla DAPT continuata
Un totale di 349 pazienti sottoposti a PCI complesso, nell’analisi sono stati randomizzati a de-escalation di prasugrel a 5 mg insieme all’acido acetilsalicilico continuato a 1 mese, mentre 356 hanno continuato sia con acido acetilsalicilico che con prasugrel 10 mg.
Rispetto a quelli che avevano un PCI non complesso, i pazienti inclusi in questo studio erano più anziani, più probabilità di avere diabete o malattia renale cronica, avevano una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) inferiore e più probabilità di presentare angina instabile.
Il PCI complesso è stata associato al doppio del rischio di eventi ischemici a 1 anno utilizzando l’endpoint MACE (eventi avversi cardiovascolari maggiori) dello studio (morte per tutte le cause, infarto miocardico [IM] non mortale, trombosi dello stent o rivascolarizzazione ripetuta clinicamente guidata), ma non ci sono state differenze nella classe di sanguinamento BARC (Bleeding Academic Research Consortium) =/> 2.
Il più alto rischio di MACE è stato osservato per i pazienti con più di tre stent impiantati o più di tre lesioni trattate.
All’interno della popolazione con PCI complesso, i pazienti nel gruppo “de-escalation” avevano maggiori probabilità di avere il diabete, meno probabilità di avere una precedente rivascolarizzazione e più probabilità di presentare IM con sopralivellamento del tratto ST (STEMI) rispetto a quelli che continuavano la terapia convenzionale.
La de-escalation è stata associata a un minor rischio di eventi clinici avversi netti a 1 anno (morte per tutte le cause, IM non mortale, trombosi dello stent, rivascolarizzazione clinicamente guidata e sanguinamento di classe BARC =/> 2) rispetto alla DAPT convenzionale, e questa differenza è stata guidata da un minor rischio di sanguinamento senza aumento degli eventi ischemici.
Inoltre, la de-escalation di prasugrel non è stata associata a un aumento di alcun evento ischemico specifico rispetto alla DAPT convenzionale continuata.
Il commento di un esperto
Commentando lo studio dopo la sua presentazione, Allen Jeremias, del St. Francis Hospital di Roslyn (New York, USA), ha affermato che l'”enigma” che i cardiologi interventisti affrontano è che «da un lato, ovviamente, vogliono avere quanta più terapia antipiastrinica possibile per ridurre i MACE, d’altra parte vogliono ridurre al minimo il sanguinamento perché sanno che ciò ha un impatto clinico molto significativo, anche in termini di mortalità».
Una strategia che coinvolge la de-escalation di prasugrel sembra una «via di mezzo» appropriata, ha detto Jeremias, anche se ha osservato che l’analisi non era alimentata per mostrare esiti clinici.
Nonostante le riserve espresse sul potere statistico dell’analisi, Jeremias ha riferito di agire già secondo il protocollo di studio per i pazienti ad alto o anche moderato rischio di sanguinamento dopo PCI complesso.
«Di solito diminuisco la dose da 10 a 5 mg» ha spiegato. «Oppure a volte un paziente chiama perché presenta lividi o sanguinamento minore o gengivale. Anche in questi pazienti riduco la dose anche a 5 mg a 1 mese. A volte anche prima».
La guida ecografica intravascolare (IVUS) per confermare il corretto posizionamento dello stent consente di prendere queste decisioni, ha aggiunto, specificando di utilizza l’imaging nella sua pratica clinica in oltre il 90% delle procedure interventistiche. Circa il 40% dei pazienti con PCI complesso nello studio è stato sottoposto a IVUS: circa il doppio della media statunitense ha fatto inoltre notare Jeremias.
Trial precedenti hanno dimostrato che non si ha necessariamente bisogno dell’imaging, ha osservato. Ma «ritengo anche che l’imaging abbia dimostrato di ridurre gli endpoint o gli eventi avversi. Quindi, quando si usa l’IVUS per ottenere un risultato il più perfetto possibile e poi si effettua la de-escalation, si ottiene il meglio da entrambe le strategie» ha concluso.
Fonte:
Hwang D. Prasugrel de-escalation therapy after complex percutaneous coronary intervention in acute coronary syndrome. TCT 2021.