Gli esperti stanno iniziando ad approfondire le opzioni per la prevenzione e gestione dell’obesità nei pazienti con diabete di tipo 1
Nelle persone con diabete di tipo 1 in passato l’obesità non è stata al centro della ricerca o della gestione clinica, ma ora gli esperti la riconoscono come un problema importante e stanno iniziando ad approfondire le opzioni per la prevenzione e gestione. Se ne è discusso in una relazione presentata al congresso European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2021 e pubblicata simultaneamente sulla rivista The Lancet Diabetes & Endocrinology.
«Ritengo che sia una questione sottovalutata ed è per questo che abbiamo voluto discuterne. Parliamo sempre di peso e gestione del peso nell’impostazione del diabete di tipo 2, ma in realtà nel diabete di tipo 1 l’obesità sta diventando sempre più prevalente» ha affermato il primo autore dello studio Bart Van der Schueren, del dipartimento di endocrinologia presso gli ospedali universitari di Leuven, in Belgio.
In alcuni paesi la prevalenza di sovrappeso e obesità tra le persone con diabete di tipo 1 supera infatti quella della popolazione generale, come avviene in Austria per il sovrappeso (indice di massa corporea, BMI, 25-29,9 kg/m2) (39,8% vs 33,1 %). In altri paesi invece la prevalenza rispetto alla popolazione generale è più o meno la stessa, come nel caso dell’obesità (≥ 30 kg/m2) in Belgio (17,1% contro 21,2%) e del sovrappeso negli Stati Uniti (29,7% contro 31,1%).
I tassi sembrano però aumentare, soprattutto tra i bambini e gli adolescenti con diabete di tipo 1. Sovrappeso od obesità sono spesso presenti al momento della diagnosi e i rapidi aumenti di peso sono comuni dopo l’inizio della terapia insulinica intensiva, ha osservato Van der Schueren. «In tutti gli studi si vede che, quando si intensifica il trattamento con insulina per ottenere un migliore controllo glicemico, si ha un aumento di peso. Medici ed endocrinologi non ne parlano abbastanza spesso perché l’obiettivo primario è controllare la glicemia, ma dovremmo prendere in considerazione la questione del peso quando trattiamo i pazienti».
Avere il diabete di tipo 1 complica la perdita di peso
La relazione tra diabete di tipo 1 e obesità può essere bidirezionale. L’obesità stessa potrebbe accelerare la distruzione delle cellule beta, come supportato da studi che mostrano l’insorgenza precoce del diabete di tipo 1 nelle persone obese. Questi fattori causano un “circolo vizioso” di aumento di peso associato all’insulina che porta alla resistenza all’insulina e che richiede dosi più elevate del farmaco. «È un cerchio più grande che deve essere interrotto», ha detto l’autore.
Il problema è aggravato dal fatto che la perdita di peso è più difficile per chi soffre di diabete di tipo 1, in parte a causa del rischio di ipoglicemia causata da dieta ed esercizio fisico che talvolta comportano il ricorso a “spuntini difensivi” e la limitata attività fisica.
«Non esiste una soluzione semplice per l’obesità, ma penso che sia particolarmente difficile quando le persone devono assumere insulina e devono curare l’ipoglicemia senza poter semplicemente seguire una dieta completamente restrittiva» ha osservato Sue Kirkman della University of North Carolina, a Chapel Hill».
Nuovi ipoglicemizzanti ancora non approvati per il diabete di tipo1
Le due nuove classi di farmaci per il diabete di tipo 2 che hanno mostrato benefici per la perdita di peso, i GLP-1 agonisti e gli SGLT2 inibitori, non sono ancora stati approvati per il diabete di tipo 1 negli Stati Uniti Stati. In Europa, gli inibitori del SGLT2 sotagliflozin e dapagliflozin sono invece approvati come coadiuvanti della terapia insulinica in alcuni pazienti con diabete di tipo 1.
«Nel complesso questi farmaci sono sottoutilizzati nelle persone con diabete di tipo 1 e sovrappeso/obesità perché hanno autorizzazioni all’immissione in commercio restrittive in tutto il mondo, e questo perché gli enti regolatori hanno un approccio ancora molto incentrato sui livelli glicemici» ha commentato Van der Schueren. «Inoltre si tratta di farmaci con un costo elevato e spesso non vengono rimborsati. A questo si aggiunge che il mercato del diabete di tipo 1 è relativamente piccolo, quindi è meno interessante per gli investimenti delle compagnie farmaceutiche».
Gli studi su liraglutide nel diabete di tipo 1 hanno mostrato una significativa perdita di peso (fino a 5 kg) ma solo riduzioni modeste (0,2%) dei livelli di emoglobina glicata (HbA1c) «e questo di solito non è sufficiente per convincere gli enti regolatori sul valore di quei farmaci. Dovremmo andare oltre il controllo glicemico come unica misura dell’efficacia di queste molecole» ha aggiunto.
Gli SGLT2 inibitori sono in genere meno efficaci nel ridurre il peso rispetto ai GLP-1 agonisti e possono essere problematici nel diabete di tipo 1 per via dell’aumento del rischio di chetoacidosi diabetica. I pazienti devono essere istruiti su come monitorare i chetoni e come trattarli, se necessario.
La chirurgia bariatrica ha mostrato qualche beneficio nelle persone con diabete di tipo 1, ma sono necessarie ulteriori indagini.
Bibliografia
Van der Schueren B et al. Obesity in people living with type 1 diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Sep 30;S2213-8587(21)00246-1. EASD 2021. Presented October 1, 2021.