Sono molte le novità contenute nelle ultime linee guida sul pacing cardiaco e sulla terapia di resincronizzazione cardiaca presentate al Congresso 2021 della Esc
Stimolazione cardiaca più fisiologica agendo sul fascio di His e sulla branca sinistra, ma anche nuove indicazioni all’impianto di pacemaker, con un coinvolgimento sempre più esteso del paziente nel processo decisionale. Sono molte le novità contenute nelle ultime linee guida sul pacing cardiaco e sulla terapia di resincronizzazione cardiaca presentate al Congresso 2021 della Società Europea di Cardiologia (Esc) . Le ultime linee guida ESC sulla stimolazione cardiaca erano state pubblicate nel 2013; pertanto, un nuovo documento è stato ritenuto necessario dalle società scientifiche di riferimento.
La stimolazione elettrica (o pacing) è una parte importante dell’elettrofisiologia e della cardiologia in generale. Mentre alcune delle situazioni che richiedono la stimolazione elettrica cardiaca sono chiare e non sono cambiate nel corso degli anni, molte altre si sono evolute e sono state oggetto di approfondite ricerche recenti, come la stimolazione dopo sincope, la stimolazione dopo l’impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI), la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) per lo scompenso cardiaco (HF) e per la prevenzione della cardiomiopatia indotta da stimolazione, e la stimolazione in varie malattie infiltrative e infiammatorie del cuore, nonché in diverse cardiomiopatie.
Altri nuovi argomenti includono nuovi strumenti diagnostici per il processo decisionale sulla stimolazione, nonché un’area completamente nuova relativa alla stimolazione del fascio di His e della branca sinistra. Inoltre, l’attenzione è rivolta ad altre aree, come la minimizzazione sistematica del rischio procedurale e delle complicanze della stimolazione cardiaca, la gestione di pazienti con pacemaker in situazioni speciali, come in caso di procedure diagnostiche quali la risonanza magnetica (MRI) o terapeutiche quali i trattamenti radianti, il follow-up dei pazienti con pacemaker tramite l’uso del monitoraggio remoto e, ultimo ma non ultimo, l’inclusione attiva del paziente nel processo decisionale.
Ricorso sempre più frequente all’impianto di pacemaker
“Nei primi anni di utilizzo di questa tecnologia introdotta a fine degli anni ’50 per dare una risposta terapeutica ai pazienti con bradicardia, la stimolazione veniva erogata a una frequenza fissa, ma oggi questa metodica è molto più sofisticata e simula da vicino la normale attività elettrica del cuore, nota come “stimolazione fisiologica”, ha affermato il presidente della task force delle linee guida, il professor Michael Glikson Hebrew University of Jerusalem, Israele. “Oggi le nuove linee guida allargano le modalità di pacing cardiaco introducendo ad esempio nuovi approcci mirati alla stimolazione del sistema di conduzione”.
D’altronde, a causa dell’aumento dell’aspettativa di vita e dell’invecchiamento della popolazione, si registra una crescita continua nel ricorso ai pacemaker. Per quanto esista una notevole variabilità nei tassi di impianto di pacemaker segnalati tra i paesi europei, che vanno da meno di 25 impianti di pacemaker per milione di persone in Azerbaigian, Bosnia-Erzegovina e Kirghizistan, a oltre 1000 impianti per milione di abitanti in Francia, Italia e Svezia, il numero stimato di pazienti a livello globale sottoposti a impianto di pacemaker è comunque aumentato costantemente fino a un tasso di impianto annuo di circa 1 milione di dispositivi.
La degenerazione del sistema di conduzione cardiaca e i cambiamenti nella conduzione intercellulare possono essere manifestazioni di patologie cardiache o malattie non cardiache e sono prevalenti nei pazienti più anziani. Pertanto, la maggior parte delle bradicardie che richiedono stimolazione cardiaca si osserva negli anziani, con >80% dei pacemaker impiantati in pazienti di età superiore ai 65 anni.
Motivi di impianto del pacemaker
Il blocco atrioventricolare (AVB) di alto grado e la disfunzione del nodo del seno (SND) sono le indicazioni più comuni per la terapia con pacemaker permanente. Altre indicazioni includono situazioni che possono influenzare il sistema di conduzione come infarto miocardico (se l’AVB non si risolve entro 5 giorni dall’insorgenza), malattie infiammatorie (da infezioni, malattie autoimmuni, intossicazioni, terapie radianti), malattie metaboliche e infiltrative (sarcoidosi, amiloidosi, glicogenosi, emocromatosi), malattie congenite e genetiche e operazioni e interventi cardiaci. I pazienti trattati in modo conservativo (cioè senza stimolazione) con AVB di alto grado hanno una sopravvivenza notevolmente inferiore rispetto ai pazienti trattati con pacemaker. Al contrario, la SND segue un decorso imprevedibile e non sono disponibili evidenze che dimostrino una prognosi migliore mediante terapia con pacemaker. Il miglioramento dell’aspettativa di vita non è, tuttavia, l’unico obiettivo della terapia con pacemaker. La qualità della vita è una metrica essenziale per misurare lo stato clinico e l’esito di un paziente e fornisce un quadro olistico dell’efficacia del trattamento clinico. Gli studi sono stati unanimi nel documentare una migliore qualità della vita nei pazienti sottoposti a terapia di stimolazione.
Raccomandazioni per la stimolazione nella disfunzione del nodo del seno
| Raccomandazioni | Classe di raccomandazione | Livello di evidenza |
| Nei pazienti con SND e pacemaker DDD, è raccomandata la minimizzazione del pacing ventricolare non necessario attraverso la programmazione. | I | A |
| La stimolazione è indicata nella SND quando i sintomi possono essere chiaramente attribuiti a bradiaritmie. | I | B |
| La stimolazione è indicata nei pazienti sintomatici con la forma bradicardia-tachicardica della SND al fine di correggere le bradiaritmie e consentire il trattamento farmacologico, a meno che non si preferisca l’ablazione della tachiaritmia. | I | B |
| Nei pazienti che presentano incompetenza cronotropa e manifestano sintomi evidenti durante l’esercizio, deve essere presa in considerazione un DDD con stimolazione responsiva alla frequenza. | IIa | B |
| Nei pazienti con la variante bradicardia-tachicardia della SND, può essere presa in considerazione la programmazione dell’ATP atriale. | IIb | B |
| Nei pazienti con sincope, la stimolazione cardiaca può essere considerata per ridurre la sincope ricorrente quando sono documentate pause asintomatiche > 6s dovute ad arresto sinusale. | IIb | C |
| La stimolazione può essere presa in considerazione nella SND quando è probabile che i sintomi siano dovuti a bradiaritmie, in assenza di evidenze conclusive. | IIb | C |
| La stimolazione non è raccomandata nei pazienti con bradiaritmie correlate a SND asintomatiche o dovute a cause transitorie che possono essere corrette e prevenute | III | C |
| ATP = stimolazione antitachicardica; DDD = stimolazione atrioventricolare bicamerale; SND = disfunzione del nodo del seno. | ||
Raccomandazioni per la stimolazione per il blocco atrioventricolare
| Raccomandazioni | Classe di raccomandazione | Livello di evidenza |
| La stimolazione è indicata nei pazienti in RS con AVB permanente o parossistico di terzo o secondo grado di tipo 2, infranodale 2:1, o di alto grado, indipendentemente dai sintomi. | I | C |
| La stimolazione è indicata nei pazienti con aritmia atriale (principalmente FA) e AVB permanente o parossistica di terzo o alto grado, indipendentemente dai sintomi. | I | C |
| Nei pazienti con FA permanente che necessitano di un pacemaker, si raccomanda la stimolazione ventricolare responsiva alla frequenza. | I | C |
| La stimolazione dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con AVB di tipo 1 di secondo grado che causa sintomi o è localizzato a livello intra o infra-His all’EPS. | IIa | C |
| Nei pazienti con AVB, dovrebbe essere preferito il DDD alla stimolazione ventricolare monocamerale per evitare sindrome del pacemaker e per migliorare la qualità della vita. | IIa | A |
| L’impianto permanente di pacemaker dovrebbe essere preso in considerazione per i pazienti con sintomi persistenti simili a quelli della sindrome del pacemaker e chiaramente attribuibili all’AVB di primo grado (PR > 0,3 s) | IIa | C |
| La stimolazione non è raccomandata nei pazienti con AVB dovuto a cause transitorie che possono essere corrette e prevenute. | III | C |
| FA = fibrillazione atriale; AVB = blocco atrioventricolare; DDD = stimolazione atrioventricolare bicamerale; EPS = studio elettrofisiologico; RS = ritmo sinusale. | ||
Tipologie e modalità di stimolazione cardiaca
Pacing endocardico
I pacemaker endocardici basati su elettrocateteri sono costituiti da un generatore di impulsi comunemente posizionato nella regione pettorale e da elettrocateteri transvenosi impiantati nel miocardio con la capacità di rilevare l’attività cardiaca e fornire una stimolazione cardiaca terapeutica. Dall’introduzione dei pacemaker endocardici transvenosi negli anni ’60, i principali progressi tecnologici hanno migliorato la loro efficacia e sicurezza. In generale, l’impianto di pacemaker è considerato una procedura a basso rischio, ma non è esente da complicazioni legate al dispositivo e alla procedura.
Pacing epicardico
Alcuni scenari clinici impongono l’impianto di un pacemaker epicardico. Questi includono pazienti con anomalie congenite e impossibile accesso venoso al cuore o con uno shunt aperto tra i lati destro e sinistro della circolazione, infezioni ricorrenti del dispositivo, vene occluse e, più comunemente oggi, in combinazione con chirurgia cardiaca aperta. Gli elettrocateteri epicardici vengono attualmente impiantati utilizzando varie tecniche di toracotomia o toracoscopia (mini-invasive) e robotiche.
Terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT)
La desincronizzazionea cardiaca è una differenza tra il tempo di attivazione elettrica e meccanica dei ventricoli, che può comportare una ridotta efficienza cardiaca. La CRT eroga stimolazione biventricolare per correggere la dissincronia al fine di aumentare la gittata cardiaca. In più studi, la CRT ha mostrato un significativo beneficio in termini di morbilità e mortalità in specifici gruppi di pazienti con ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF).
La CRT è raccomandata per i pazienti con scompenso cardiaco a ridotta frazione di eiezione (HFrEF) sintomatico nonostante terapia medica e LVEF ≤ 35% e un QRS a morfologia di blocco di branca sinistro > 150 ms, mentre può essere presa in considerazione se la durata del QRS è compresa tra 130 e 149 ms. I pazienti con HFrEF costituiscono quasi il 50% dell’intera popolazione con scompenso cardiaco e l’HFrEF è meno diffusa tra gli individui di età pari o superiore a 70 anni
Le linee guida suggeriscono di prendere in considerazione la CRT anche nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) permanente, scompenso cardiaco sintomatico, VVEF ≤35%, e QRS ≥ 130 ms che rimangono in classe NYHA III o IV ambulatoriale nonostante terapia medica.
Per i pazienti con AVB di alto grado con indicazione per la stimolazione cardiaca e affetti da HFrEF (LVEF <40%), è raccomandata la CRT piuttosto che la stimolazione ventricolo destro.
Stimolazione del sistema di conduzione
Rispetto alla stimolazione del ventricolo destro (VD), la stimolazione del fascio di His (HBP) fornisce un’attivazione elettrica simultanea più fisiologica dei ventricoli tramite il sistema His-Purkinje. L’HBP può ripristinare la conduzione in un sottogruppo di pazienti con AVB di alto grado e ridurre la durata del QRS in alcuni pazienti con blocco di branca sinistro o blocco di branca destro.
Pacemaker leadless
Sono stati introdotti pacemaker privi di elettrocatateri (leadless) intracardiaci miniaturizzati. Questi dispositivi vengono inseriti per via percutanea attraverso la vena femorale e impiantati direttamente nella parete del VD utilizzando sistemi di somministrazione personalizzati basati su catetere. È stato dimostrato che i pacemaker leadless di prima generazione forniscono un’efficace terapia di stimolazione monocamerale. L’impianto di un pacemaker leadless deve essere preso in considerazione quando non esiste un accesso venoso agli arti superiori, quando il rischio di infezione della tasca del dispositivo è particolarmente aumentato e nei pazienti in emodialisi. Le linee guida ricordano che, finora, non sono disponibili dati controllati randomizzati per confrontare gli esiti clinici tra stimolazione leadless e stimolazione transvenosa a camera singola.
Modalità di stimolazione
I progressi tecnologici nella terapia con pacemaker hanno portato a un’ampia varietà di modalità di stimolazione. I pacemaker possono rilevare l’attività elettrica intrinseca del cuore e ripristinare la frequenza e la sequenza AV dell’attivazione cardiaca. L’automaticità e la conduzione cardiaca anormali possono essere trattate mediante rilevazione/stimolazione atriale a elettrodo singolo, rilevazione/stimolazione ventricolare a elettrodo singolo, elettrodi singoli per la stimolazione del VD e rilevazione dell’attività elettrica sia dell’atrio sia del ventricolo e sistemi a doppio elettrodo che rilevano e stimola l’atrio destro (AD) e il VD. La scelta della modalità di stimolazione ottimale in presenza di disturbi della conduzione è guidata dalla morbilità sottostante, dall’impatto della terapia di stimolazione sulla morbilità e dal potenziale effetto dannoso della modalità di stimolazione scelta.
Stimolazione responsiva alla frequenza
Il nodo del seno modula la frequenza cardiaca durante diversi tipi e carichi di esercizio (es. esercizio fisico, emozioni, cambiamento posturale e febbre) proporzionali alla richiesta metabolica. I sistemi di pacemaker sensibili alla frequenza si sforzano di produrre un’adeguata frequenza cardiaca compensatoria durante l’attività fisica o in situazioni di stress emotivo rilevando il movimento/accelerazione del corpo, la ventilazione minuto, l’impedenza intracardiaca e altri parametri fisiologici. È possibile utilizzare una stimolazione responsiva alla frequenza a doppio rilevamento (ad es. accelerometro e ventilazione al minuto) in pazienti selezionati.
Differenze di genere
Le indicazioni alla stimolazione cardiaca e le percentuali di complicanze differiscono tra pazienti di genere maschile e femminile. Nei pazienti di sesso maschile, l’impianto di pacemaker primario è più spesso indicato per AVB e meno per SND e fibrillazione atriale (FA) con bradicardia. Nelle pazienti di sesso femminile, il tasso di eventi avversi correlati alla procedura è significativamente più alto, corretto per età e tipo di dispositivo. Questo tasso più elevato è dovuto principalmente a pneumotorace, versamento pericardico ed ematomi della tasca di alloggiamento del device. Le possibili spiegazioni per questo sono una dimensione corporea più piccola nelle donne e. differenze anatomiche, come diametri minori delle vene e del ventricolo destro.
Pacing dopo impianto transcatetere della valvola aortica (TAVI)
Data la stretta vicinanza anatomica della valvola aortica e della branca sinistra del sistema di conduzione, l’anomalia di conduzione più frequente dopo TAVI è il blocco di branca sinistro di nuova insorgenza. I tassi di impianto di pacemaker permanente dopo TAVI variano tra il 3,4% e il 25,9% in studi randomizzati e ampi registri. Attualmente non ci sono evidenze a sostegno dell’impianto permanente di pacemaker come misura “profilattica” prima della TAVI in pazienti asintomatici o in pazienti che non soddisfino le indicazioni standard per l’impianto di pacemaker.
L’impianto permanente di pacemaker sembra giustificato nei pazienti con AVB intraprocedurale che persiste per 24-48 h dopo TAVI o insorga più tardivamente.
Poiché solo una piccola minoranza di pazienti richiede l’impianto di pacemaker, è possibile prendere in considerazione lo studio elettrofisiologico del cuore (EPS) o il monitoraggio a lungo termine al posto dell’impianto del device.
| Raccomandazioni | Classe di evidenza | Livello di evidenza |
| La stimolazione permanente è raccomandata nei pazienti con AVB completa o di alto grado che persiste per 24-48 ore dopo TAVI. | I | B |
| La stimolazione permanente è raccomandata nei pazienti con BBB alternato di nuova insorgenza dopo TAVI | I | C |
| La stimolazione permanente precoce deve essere presa in considerazione nei pazienti con preesistente RBBB che sviluppano ulteriori disturbi della conduzione durante o dopo la TAVI. | IIa | B |
| Il monitoraggio ECG ambulatoriale o l’EPS devono essere presi in considerazione per i pazienti con nuovo LBBB con QRS >150 ms o PR >240 ms senza ulteriori prolungamenti durante le >48 h dopo TAVI. | IIa | C |
| Il monitoraggio ECG ambulatoriale o l’EPS possono essere presi in considerazione per i pazienti con un’anomalia di conduzione preesistente che sviluppano un prolungamento del QRS o del PR >20 ms. | IIb | C |
| L’impianto profilattico di pacemaker permanente non è indicato prima della TAVI nei pazienti con RBBB e nessuna indicazione per la stimolazione permanente. | III | C |
| AVB = blocco atrioventricolare; BBB = blocco di branca; ECG = elettrocardiogramma; EPS = studio elettrofisiologico; LBBB = blocco di branca sinistro; RBBB = blocco di branca destro; TAVI = impianto transcatetere di valvola aortica. | ||
Riduzione del rischio di complicanze dell’impianto di un device
Le nuove linee guida forniscono numerose raccomandazioni concrete su come ridurre le complicanze secondarie all’impianto del pacemaker. Ad esempio, si raccomanda la somministrazione preoperatoria di antibiotici entro un’ora dall’incisione cutanea per ridurre il rischio di infezione correlata al dispositivo, mentre la clorexidina dovrebbe essere considerata per disinfettare la pelle nel sito dell’incisione. Il dispositivo è posto in una tasca creata sotto la pelle e le linee guida affermano che il risciacquo di questa tasca con soluzione salina dovrebbe essere considerato prima della chiusura della ferita per diluire possibili contaminanti ed eliminare i detriti. In determinate situazioni, può essere preso in considerazione l’uso di un involucro a rilascio di antibiotico per i pazienti sottoposti a un reintervento sul dispositivo. L’impianto permanente di pacemaker non deve essere eseguito in pazienti con febbre, ma deve essere ritardato fino a quando la febbre non è scomparsa da almeno 24 ore per ridurre il rischio di infezione successiva del dispositivo.
Poiché l’ematoma post-procedurale nella tasca di alloggiamento del pacemaker è una delle complicanze più temibili per la possibile evoluzione infettiva, particolare attenzione deve essere posta all’anticoagulazione, evitando il ricorso a una bridging therapy con eparina che facilita l’insorgenza di ematomi.
In merito a situazioni particolari come la necessità di indagini diagnostiche con RMN o di terapie radianti, le nuove linee guida specificano che nella maggior parte dei pazienti con pacemaker o CRT, è possibile eseguire una risonanza magnetica ben indicata se non sono presenti elettrocateteri epicardici, elettrocateteri abbandonati o danneggiati o adattatori/estensori degli elettrocateteri e vengono prese alcune precauzioni. La radioterapia può essere offerta ai pazienti portatori di pacemaker o CRT se viene eseguita in anticipo una pianificazione individualizzata del trattamento e una stratificazione del rischio e il dispositivo viene interrogato come raccomandato durante l’esecuzione del trattamento radiante.
Coinvolgimento del paziente nel processo decisionale
Il cochairman della task force che ha stilano le linee guida, professor Jens Cosedis Nielsen Aarhus University, Danimarca, ha dichiarato: “Le linee guida sottolineano l’importanza dell’assistenza centrata sul paziente e del processo decisionale condiviso tra pazienti e medici sia prima dell’intervento sia durante il follow-up. Viene sottolineata l’importanza dell’educazione per aiutare i pazienti a fare scelte informate. Le decisioni sul tipo di terapia con pacemaker dovrebbero essere basate sulle migliori evidenze scientifiche disponibili, sui giudizi rischio-beneficio delle opzioni di trattamento e sulle preferenze e gli obiettivi di cura del paziente”.