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Arterite delle cellule giganti: combinazione di farmaci efficace

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Arterite delle cellule giganti: la cura con tocilizumab e prednisone si lega ad una riduzione pari a 6 volte del rischio di insuccesso terapeutico nei pazienti

Il trattamento con tocilizumab, associato a prednisone, si lega ad una riduzione pari a 6 volte del rischio di insuccesso terapeutico nei pazienti affetti da arterite delle cellule giganti. I rischi maggiori, invece, si hanno nelle pazienti di sesso femminile e trattate con prednisone in monoterapia. Inoltre l’utilizzo in partenza di dosi più basse di prednisone e alterazioni di alcuni outcome riferiti dai pazienti si legano a mancata risposta al trattamento con tocilizumab.

Queste le conclusioni principali di uno studio di recente pubblicazione su ARD, condotto da ricercatori Usa.

Razionale e disegno dello studio
“Alcuni studi hanno esplorato i fattori associati con la ricaduta di malattia nei pazienti con GCA trattati solo con GC – ricordano i ricercatori nell’introduzione allo studio – Tra i fattori predittivi di insuccesso terapeutico identificati abbiamo il sesso di appartenenza, alcune caratteristiche cliniche all’insorgenza di malattia (es: sintomi di polimialgia reumatica, forte risposta infiammatoria sistemica e perdita di peso), il riscontro di alcune comorbilità (es: diabete) e un innalzamento dei livelli sierici di alcuni citochine proinfiammatorie (es: IL-6 e TNF-alfa)”.

“Ciò premesso – continuano i ricercatori – finora non è stato ancora identificato un fenotipo tipico associato con l’insuccesso della terapia, e i risultati ottenuti in alcuni studi non sono stati sempre replicati in tutti gli altri. Per contro, non si sa ancora nulla sui determinanti di recidiva di malattia nei pazienti trattati con tocilizumab. Tale limite, associato con l’inaffidabilità dei livelli di CRP e di VES per il monitoraggio dell’attività di malattia ottenuto con il blocco di IL-6 rende molto complicata la gestione dei pazienti affetti da arterite delle cellule giganti trattati con tocilizumab (GCA).

Per determinare i fattori predittivi di insuccesso terapeutico tra i pazienti con GCA in trattamento con GC, da soli o in combinazione con tocilizumab, i ricercatori hanno condotto un’analisi post-hoc del trial GiACTA (the Giant-Cell Arteritis Actemra), uno studio clinico randomizzato nel corso del quale pazienti con GCA, provenienti da 76 centri dislocati in 14 Paesi, erano stati randomizzati, secondo uno schema 2:1:1:1, a trattamento con:
– Tocilizumab 162 mg sottocute/settimana più prednisone a dosi decrescenti per 26 settimane
– Tocilizumab 162 mg sottocute a settimane alterne più prednisone a dosi decrescenti per 26 settimane
– Placebo più prednisone a dosi decrescenti per 26 settimane
– Placebo più prednisone a dosi decrescenti per un anno

La popolazione reclutata nello studio ammontava a 250 partecipanti. Per l’analisi post-hoc di nuova esecuzione, invece, i ricercatori hanno messo in combinazione i due gruppi che prevedevano l’impiego di tocilizumab e quelli che prevedevano l’impiego di placebo, per un totale di due gruppi di 149 e 101 individui, rispettivamente.

In questo studio erano definiti “responder” quei pazienti che mantenevano lo stato di remissione fino ad un anno, mentre l’insuccesso terapeutico era definito sulla base dell’impossibilità di raggiungere lo stato di remissione a 12 settimane o di andare incontro a recidiva di malattia tra la 12esima e la 52esima settimana.

I ricercatori hanno fatto ricorso ad analisi univariate e multivariabili per valutare le caratteristiche dei pazienti, i fattori legati alla malattia e al trattamento e i PRO come possibili fattori predittivi.

Risultati principali
Dopo aggiustamento dei dati per la presenza di fattori confondenti, è emerso che l’insuccesso terapeutico era significativamente meno probabile nel gruppo sottoposto a terapia di combinazione tocilizumab-prednisone rispetto al braccio di trattamento placebo-prednisone (OR=0,2; IC95%= 0,1-0,3). Al contempo, il rischio di fallimento della terapia era significativamente più elevato nelle donne rispetto agli uomini nel gruppo placebo-prednisone (OR= 5,2; IC95%= 1,6-17,2) ma non nel gruppo tocilizumab-prednisone.

Tra i fattori predittivi di insuccesso terapeutico nel gruppo tocilizumab-prednisone vi erano l’utilizzo al basale di dosi inferiori di prednisone e il riscontro, sempre al basale, di PRO peggiori.

Riassumendo
Nel complesso “…lo studio ha identificato alcuni predittori indipendenti di insuccesso terapeutico nella GCA – scrivono i ricercatori nelle conclusioni del lavoro -.  Tra questi abbiamo l’impiego di GC in monoterapia in generale. Inoltre, è stata documentata l’esistenza di una disparità di genere tra i pazienti trattati solo con prednisone: le donne mostravano un rischio significativamente più elevato di insuccesso terapeutico, documentato da un valore di odd ratio pari a 5,2. Tra i pazienti randomizzati a regimi di trattamento che prevedevano l’impiego di tocilizumab, dosi iniziali ridotte di prednisone e PRO peggiori fungevano da predittori significativi di insuccesso terapeutico”.

Data l’assenza di biomarcatori per valutare il rischio di recidive di malattia nella GCA, la conoscenza delle variabili epidemiologiche, cliniche e legate al trattamento associate ad outcome di malattia peggiori potrebbe essere di aiuto per stratificare, trattare e monitorare al meglio i pazienti.

Lo studio ha anche mostrato che le donne vanno incontro più frequentemente ad insuccesso terapeutico rispetto agli uomini se si usano solo i GC, mentre tocilizumab potrebbe mitigare questo rischio.

Da ultimo, la scoperta che i PRO predicono l’insuccesso della terapia rappresenta un fattore generatore di ipotesi che dovrebbe essere ulteriormente esplorato nei prossimi studi.

Bibliografia
Unizony SH et al. Treatment failure in giant cell arteritis. Annals of the Rheumatic Diseases Published Online First: 28 May 2021. doi: 10.1136/annrheumdis-2021-220347
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