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Dolore toracico e TAC coronarica: nuovo studio danese

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La quantità di placca coronarica osservata all’angiografia coronarica con TAC coronarica traccia il rischio successivo di infarto del miocardio

Anche nei pazienti senza malattia coronarica (CAD) ostruttiva, la quantità di placca coronarica osservata all’angiografia coronarica con tomografia computerizzata (TAC coronarica) traccia direttamente il rischio successivo di infarto del miocardio (IM) e morte per tutte le cause. È quanto chiarisce un ampio studio osservazionale condotto in Danimarca e pubblicato su “JACC. Cardiovascular Imaging”.

È importante anche sottolineare, evidenziano comunque i ricercatori, che l’impatto delle statine nell’attenuazione di tale rischio è proporzionale alla quantità dei carico della placca.

I dati offrono un supporto non soltanto all’uso della TAC coronarica nell’impostazione dell’analisi di un dolore toracico, ma anche all’utilizzo delle informazioni raccolte per guidare la prescrizione di statine e altri farmaci preventivi, affermano gli autori guidati da Kristian A. Øvrehus, dell’Ospedale Universitario di Odense, a  Esbjerg (Danimarca).

Nuovo paradigma decisionale preventivo in caso di dolore toracico
«Il nostro studio supporta un nuovo paradigma in cui il processo decisionale sulla terapia preventiva si basa sul rilevamento e la quantificazione della CAD ottenuto dalla TAC coronarica piuttosto che su una valutazione del rischio basata sui tradizionali fattori di rischio cardiovascolare (CV)» scrivono Øvrehus e colleghi.

La ricerca si basa su oltre 33.000 pazienti tratti dal Registro nazionale danese dei pazienti. Studi precedenti hanno ritagliato un ruolo per la TAC coronarica nei pazienti con dolore toracico, stabilito i benefici delle statine nei pazienti con CAD non ostruttiva e collegato il carico della placca agli eventi nella CAD stabile.

Finora, però, non era chiaro come la quantità di placca fosse collegata agli esiti nella definizione di malattia sintomatica non ostruttiva o come il carico della placca influenzasse la correlazione tra prescrizione di statine ed eventi CV.

Valutazione retrospettiva di oltre 33mila pazienti sintomatici
Øvrehus e colleghi hanno esaminato i risultati di una mediana di 3,5 anni dopo la TAC in 33.552 pazienti sintomatici che non avevano CAD (n = 19.669) o CAD non ostruttiva (n = 13.883). I tassi di infarto del miocardio (IM) o mortalità variavano da 4 su 1.000 tra coloro che non avevano CAD fino a 32 su 1.000 nei pazienti con CAD non ostruttiva grave (punteggio del calcio dell’arteria coronarica [CAC] =/> 400).

Nello studio, la terapia con statine è stata valutata utilizzando database nazionali che riportano prescrizioni compilate e ripetute, sia 90 giorni prima della TAC coronarica che 90 giorni dopo. Questo era – almeno in teoria – un indicatore migliore del fatto che i pazienti stessero effettivamente assumendo la terapia prescritta piuttosto che fare affidamento sull’auto-segnalazione, come effettuato in molti altri studi, secondo i ricercatori.

In questo lavoro, dopo aggiustamento multivariato, la terapia statinica è risultata associata a una riduzione di circa il 50% degli eventi in tutte le categorie di CAD (nessuna, lieve, moderata o grave), ma il numero necessario per il trattamento (NNT, number-needed-to-treat) è diminuito con l’aumento del carico della placca.

Quindi, nei pazienti con lieve malattia non ostruttiva, l’NNT corrispondeva a 36 anni per prevenire un decesso o un IM ma è sceso a 13 nei pazienti con CAD grave e non ostruttiva.

«Pensiamo che la riduzione del 50% degli eventi da parte delle statine e l’esatto NNT dovrebbero essere interpretati con una certa cautela» sostengono Øvrehus e colleghi, data la natura retrospettiva del set di dati e dei fattori confondenti non misurati. «Riteniamo però che vi sia il segnale di un’effettiva riduzione».

Supporto alla TAC coronarica come utile strumento prognostico
Anche se I fattori confondenti di cui non si è tenuto conto nella modellazione fossero responsabili del 15% o del 20% della differenza, la riduzione degli eventi sarebbe in linea con quanto visto nei principali studi con le statine, affermano.

Quindi gli autori non credono che i numeri siano lontani e pensano sia abbastanza ragionevole ritenere che la riduzione sia compresa all’incirca in quella fascia di valori.
In definitiva, affermano, il messaggio è che quanto più grave è la CAD, tanto più alto è il rischio. Tale rischio può essere modulato dalle statine e vale la pena considerare di farlo.

La TAC coronarica in Danimarca viene utilizzata come strumento diagnostico di prima linea nella maggior parte dei casi da un decennio, precisano gli autori, specificando che il loro studio non intende affermare che l’imaging sia l’approccio migliore in questi pazienti. Piuttosto, spiegano, vuole supportare la TAC come utile strumento prognostico.

Osservazioni di un esperto sulla terapia guidata dall’imaging
Questo grande studio osservazionale supporta una serie di risultati stabiliti o accennati in studi precedenti – alcuni dei quali molto contestati – anche per la nozione che la “terapia medica guidata dall’imaging” possa migliorare gli esiti del paziente, commenta Benjamin Chow, dell’University of Ottawa Heart Institute (Canada), non coinvolto nella ricerca.

Chow fa l’esempio dello studio SCOT-HEART, in cui i pazienti randomizzati a una strategia di work-up del dolore toracico che includeva la TAC coronarica portavano a esiti migliori nei 5 anni successivi rispetto ai pazienti gestiti secondo percorsi standard.

«Questo studio supporta l’osservazione dello studio SCOT-HEART in cui i pazienti sottoposti a TAC coronarica probabilmente hanno beneficiato dell’intensificazione della terapia medica» a seguito della visualizzazione della placca all’imaging, afferma Chow.

Inoltre, ci sono molti confondenti da considerare in questo articolo, aggiunge Chow, inclusa la mancanza di informazioni su morti cardiache, dosi di statine e cambiamenti nello stile di vita. Il messaggio sembra essere che «l’uso di statine è associato a un risultato migliore, ma il beneficio e l’NNT migliorano con la gravità della placca non ostruttiva» sottolinea.

Chow, peraltro, osserva che molti Paesi hanno approvato l’uso della TAC coronarica come test diagnostico di prima linea per i pazienti sintomatici e raccomandazioni in tal senso dovrebbero essere rafforzate nelle prossime linee guida per il dolore toracico dell’American Heart Association/American College of Cardiology.

«Concordo sul fatto che la TAC coronarica dovrebbe svolgere un ruolo maggiore nella diagnosi dei pazienti con sospetta CAD», sebbene abbia dei limiti, prosegue Chow. «Ci sono situazioni in cui altri test non invasivi o invasivi possono essere più appropriati».

«Nonostante tutto» conclude «i risultati sono rilevanti e lo studio ci avvicina di un passo alla “medicina di precisione/individualizzata”, perché offre l’opportunità di personalizzare la terapia medica in base alla presenza-di placca, che altrimenti non sarebbe visualizzabile o rilevabile con alcune delle altre modalità cardiache non invasive».

Riferimenti

Øvrehus KA, Diederichsen A, Grove EL, et al. Reduction of Myocardial Infarction and All-Cause Mortality Associated to Statins in Patients Without Obstructive CAD. J Am Coll Cardiol Img. Jul 14, 2021. doi: 10.1016/j.jcmg.2021.05.022. Epub ahead of print.
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