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Cure emicrania: AHS aggiorna profili di rischio/beneficio

Gli antidepressivi amitriptilina e venlafaxina hanno ridotto significativamente il numero di attacchi di emicrania al mese

Emicrania: pubblicata una dichiarazione di consenso aggiornata dell’American Headache Society (AHS) sui nuovi trattamenti

Pubblicata online su “Headache”, una dichiarazione di consenso aggiornata dell’American Headache Society (AHS) offre raccomandazioni dettagliate sull’uso dei nuovi trattamenti acuti e preventivi in pazienti adulti con emicrania.

«Poiché i profili rischio/beneficio dei più recenti trattamenti continueranno ad evolvere man mano che si accumulano studi clinici e dati reali, l’AHS intende rivedere regolarmente questa dichiarazione e aggiornarla, se necessario, in base all’emergere di prove con implicazioni per la pratica clinica» scrivono gli autori, guidati da Jessica Ailani, del dipartimento di neurologia del Medstar Georgetown University Hospital di Washington.

Per valutare i recenti dati su efficacia, sicurezza e uso clinico dei trattamenti di nuova introduzione acuti e preventivi per l’emicrania, l’AHS ha convocato una piccola task force per esaminare la letteratura pertinente pubblicata dal dicembre 2018 al febbraio 2021. Anche i il board dei direttori della società, insieme ai pazienti e ai loro rappresentanti associati all’American Migraine Foundation, hanno fornito commenti pertinenti.

Gepanti, ditani e REN
Sono stati specificatamente osservati cinque trattamenti per l’emicrania acuta approvati di recente: due antagonisti del recettore del peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) a piccole molecole (gepanti) – rimegepant e ubrogepant – insieme a celecoxib, farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS), a lasmitidan, antagonista dei recettori 5-HT1F della serotonina (ditano), e alla neuromodulazione elettrica remota (REN).

I rischi evidenziati includono gravi eventi trombotici cardiovascolari nei pazienti con celecoxib, insieme a compromissione della guida, sonnolenza e possibilità di uso eccessivo nei pazienti trattati con lasmiditan. Gli autori hanno aggiunto, tuttavia, che la REN «ha mostrato una buona tollerabilità e sicurezza negli studi clinic» e che l’uso frequente di rimegepant o ubrogepant non sembra portare a cefalea da abuso di farmaci.

Linee guida relative alla gestione delle fasi acute
Per quanto riguarda il trattamento acuto nel complesso, la dichiarazione raccomanda farmaci FANS, analgesici non oppioidi, acetaminofene o combinazioni analgesiche caffeinate – come aspirina più acetaminofene più caffeina – per attacchi da lievi a moderati.

Per attacchi moderati o gravi, gli esperti raccomandano agenti specifici dell’emicrania come triptani, gepanti o ditani. Indipendentemente dal trattamento prescritto, la dichiarazione raccomanda che i pazienti siano «trattati alla prima manifestazione algica per migliorare la probabilità di ottenere la libertà dal dolore e ridurre la disabilità legata agli attacchi».

Gli autori aggiungono che il 30% dei pazienti in trattamento con triptani ha una «risposta insufficiente» e come tale può beneficiare di un secondo triptano o – se vengono soddisfatti determinati criteri – passare a un gepante, un ditano o a un dispositivo neuromodulatorio. Hanno anche raccomandato una formulazione non orale per i pazienti i cui attacchi sono spesso accompagnati da grave nausea o vomito.

Profili di tollerabilità e sicurezza
Più in generale, il documento affronta i problemi di tollerabilità e sicurezza associati a determinati trattamenti, inclusi gli effetti collaterali gastrointestinali e cardiovascolari dei FANS e i rischi derivanti dall’uso dei triptani in pazienti con malattia coronarica (CAD) o altri disturbi vascolari.

Mentre gepanti e ditani sono apparsi negli studi clinici come scelte sicure per i pazienti con malattie cardiovascolari (CV) stabili, «il rapporto rischio/beneficio dovrebbe essere valutato in ogni paziente con l’accrescersi del database real-world per queste terapie» scrivono.

Quando ricorrere alla prevenzione
È stato evidenziato un solo un trattamento preventivo recentemente approvato – eptinezumab, un anticorpo monoclonale (MAB) anti-CGRP endovenoso. Gli autori fanno notare che i suoi benefici possono iniziare entro 24 ore e il suo impiego può ridurre l’uso acuto di farmaci e quindi il rischio di mal di testa da abuso di farmaci.

Per quanto riguarda i trattamenti preventivi in generale, gli autori dichiarano che la prevenzione dovrebbe essere offerta se i pazienti soffrono di 6 o più giorni di mal di testa al mese o 3-4 giorni di cefalea più disabilità (da alcune a gravi).

I trattamenti preventivi devono essere considerati in pazienti che con cefalea in un range compreso da almeno 2 giorni di mal di testa al mese più grave disabilità a 4 o 5 giorni di mal di testa. La prevenzione deve essere considerata anche nei pazienti con sottotipi di emicrania non comuni, tra i quali l’emicrania emiplegica, l’emicrania con aura troncoencefalica e l’emicrania con aura prolungata.

Modalità di avvio delle varie terapie
Quando si considera l’avvio del trattamento con uno dei quattro anti-CGRP approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) – eptinezumab, erenumab, fremanezumab o galcanezumab – gli autori raccomandano il loro uso se i pazienti con emicrania mostrano un’incapacità di tollerare o rispondere a una prova con due o più farmaci orali meno recenti o altre terapie di efficacia stabilita.

Sebbene gli autori sottolineino che i farmaci preventivi orali dovrebbero essere iniziati con una dose bassa e titolati lentamente fino a quando non viene raggiunta la risposta target o emergono problemi di tollerabilità, tale necessità non viene specificata per i trattamenti parenterali.

Approvano inoltre l’approccio dei pazienti che persistono su farmaci preventivi orali per un minimo di 8 settimane al fine di determinarne l’efficacia o la mancata efficacia; a quel punto, si consiglia di passare a un altro trattamento.

Gli autori esaminano anche il duplice uso di terapie come neuromodulazione, terapie biocomportamentali e gepanti, inclusa la possibilità di ricorrere a questi ultimi come un  «continuum tra il trattamento acuto e preventivo dell’emicrania» e l’uso limitato di dispositivi neuromodulatori nella pratica clinica – nonostante I chiari benefici – nei pazienti che preferiscono evitare farmaci o che soffrono di attacchi frequenti e conseguente uso eccessivo di farmaci.

Inoltre, Ailani e colleghi affermano che le terapie biocomportamentali hanno “prove di grado A” a sostegno del loro uso in pazienti che preferiscono trattamenti non farmacologici o hanno una reazione avversa o scarsa ai farmaci.

Qualche nota di disaccordo tra i revisori
Dal punto di vista del paziente, uno dei sei revisori condivide preoccupazioni sulla necessità per i pazienti con emicrania di provare due farmaci preventivi stabiliti prima di iniziare un’opzione introdotta di recente, facendo notare che i farmaci “più vecchi” hanno minore efficacia e tollerabilità.

Due revisori dichiarano che avrebbero preferito che la dichiarazione si fosse concentrata maggiormente sulle terapie non farmacologiche e relative ai dispositivi, e un revisore rileva il possibile valore nelle linee guida della discussione di “approcci esplorativi” come la cannabis.

Riferimenti

Ailani J, Burch RC, Robbins MS, et al. The American Headache Society Consensus Statement: Update on integrating new migraine treatments into clinical practice. Headache. 2021 Jun 23. doi: 10.1111/head.14153. Epub ahead of print. 
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