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Emicrania: benefici da tossina botulinica e anticorpi

Quasi il 20% delle donne con emicrania ha riferito di evitare la gravidanza a causa del mal di testa, con timori sui farmaci o sul peggioramento del dolore

La combinazione della tossina botulinica e degli anticorpi anti-CGRP si sono dimostrati efficaci per il trattamento dell’emicrania cronica

La tossina botulinica (onabotulinumtoxinA) da sola fornisce sollievo dall’emicrania cronica e l’aggiunta di anticorpi anti-peptide correlato al gene della calcitonina (mAbs CGRP) può aumentare il beneficio, secondo una grande analisi retrospettiva presentata all’incontro annuale 2021 dell’American Headache Society e pubblicata in contemporanea online su “Pain and Therapy”.

I risultati danno speranza che la combinazione possa essere sinergica, secondo Andrew Blumenfeld, direttore del Headache Center of Southern California a Carlsbad. L’analisi retrospettiva ha mostrato una riduzione di 4 giorni dei giorni di mal di testa al mese. Al contrario, nello studio pivotale per erenumab, il mAb CGRP più comunemente usato tra i soggetti nello studio, si era rilevato un beneficio di 2 giorni in una sottoanalisi di pazienti che avevano fallito almeno due trattamenti preventivi orali.

Miglioramenti evidenziati da un’analisi retrospettiva real world
Lo studio è stato una revisione grafica di 257 pazienti che hanno iniziato con onabotulinumtoxinA e in seguito hanno iniziato la terapia con mAbs CGRP. Un totale di 104 hanno effettuato quattro visite dopo l’inizio della terapia con mAbs CGRP (“completer”).

Prima di iniziare qualsiasi terapia, i pazienti hanno riportato una media di 21 giorni di mal di testa al mese nel gruppo generale e 22 tra i completer. Tale frequenza è scesa a 12 in entrambi i gruppi dopo la terapia con onabotulinotoxinA (differenza complessiva di gruppo: -9 giorni, IC al 95%: da -8 a -11 giorni; differenza nel gruppo dei completer: -10; IC al 95% CI: da -7 a -12 giorni).

Un totale di 77,8% dei soggetti nella coorte complessiva ha ricevuto erenumab, il 16,3% galcanezumab e il 5,8% fremanezumab. Nella coorte dei completer, le percentuali erano rispettivamente dell’84,5%, del 10,7% e del 4,9%.

Rispetto allo scenario di base, sia i completer che i non-completer hanno avuto miglioramenti clinicamente significativi misurati da un miglioramento di almeno 5 punti nella valutazione della disabilità dell’emicrania (MIDAS) nella visita a 3 mesi (–5,8 per i completer e -6,3 per il gruppo di coorte complessivo), a  6 mesi (–6,6 e –11,1), a 9 mesi (–8,3 e –6,1) e 1 anno (–12,7 e –8,4).

Alla prima visita, Il 33,0% dei completer ha avuto almeno una riduzione di 5 punti del MIDAS, così come il 36,0% del gruppo di coorte complessivo, e la tendenza è proseguita a 6 mesi (39,8% e 45,1%), 9 mesi (43,7% e 43,7%) e a 1 anno (45,3% e 44,8%).

Il razionale neuroanatomico del duplice approccio
«Sia l’onabotulinumtoxinA che i mAbs CGRP hanno stabilito separatamente la sicurezza e l’efficacia per la prevenzione degli attacchi di emicrania in quelli con emicrania cronica. Tuttavia, l’uso combinato di onabotulinumtoxinA e mAbs CGRP può essere indicato in pazienti che continuano a manifestare un significativo carico di emicrania nonostante ricevano trattamenti preventivi e acuti o che sono refrattari a più terapie preventive orali» ha ribadito il ricercatore.

Peraltro, ha aggiunto, «l’emicrania cronica è poligenica e coinvolge più vie neuroanatomiche, più neuropeptidi vasoattivi e molti recettori diversi. È improbabile che un approccio in monoterapia raggiunga una gestione ottimale in alcuni pazienti».

I dati preclinici e clinici suggeriscono che il trattamento di combinazione potrebbe essere additivo o sinergico, poiché i mAbs CGRP e l’onabotulinumtoxinA hanno meccanismi d’azione distinti nella prevenzione dell’emicrania, ha spiegato.

In particolare, ci sono prove meccanicistiche che suggeriscono che le due terapie potrebbero essere sinergiche. Si ritiene che l’ onabotulinumtoxinA inibisca il rilascio di CGRP e che i mAbs riducano i livelli di CGRP. Inoltre, l’ onabotulinumtoxinA impedisce l’attivazione di fibre C nelle vie afferenti sensoriali trigeminali, ma non influisce sulle fibre A-delta.

D’altra parte, la maggior parte dei dati indica che il mAb CGRP fremanezumab impedisce l’attivazione di fibre A-delta ma non di fibre C, e una recente recensione sostiene che i non responder agli anticorpi anti-CGRP possono avere emicranie guidate da fibre C o altre vie. «Pertanto, l’uso concomitante di farmaci che bloccano l’attivazione delle fibre C meningee può fornire un effetto sinergico sulla via nocicettiva trigeminale» ha detto Blumenfeld.

Nessun nuovo segnale di sicurezza
«Questi dati real world hanno dimostrato che l’uso combinato di onabotulinumtoxinA e un mAbs CGRP è stato generalmente ben tollerato, senza che siano stati identificati nuovi segnali di sicurezza. con miglioramenti clinicamente significativi nella frequenza della cefalea e nella disabilità correlata all’emicrania rispetto a onabotulinumtoxinA senza terapia con mAb CGRP» ha osservato.

«Ulteriori studi real life e controllati dovrebbero essere presi in considerazione per valutare ulteriormente la sicurezza e quantificare il beneficio additivo o sinergico di questo paradigma di trattamento multimodale per le persone con emicrania cronica» ha concluso Blumenfeld.

Riferimenti

Blumenfeld AM, Frishberg BM, Schim JD, et al. Real-World Evidence for Control of Chronic Migraine Patients Receiving CGRP Monoclonal Antibody Therapy Added to OnabotulinumtoxinA: A Retrospective Chart Review. Pain Ther. 2021 Apr 21. doi: 10.1007/s40122-021-00264-x. Epub ahead of print. 
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