In pazienti affetti da artrite psoriasica (PsA) il trapianto di microbiota fecale non è risultato migliore del placebo nel trattare la malattia attiva
In pazienti affetti da artrite psoriasica (PsA) il trapianto di microbiota fecale non è risultato migliore del placebo nel trattare la malattia attiva. Sono deludenti, pertanto, i risultati di questo piccolo trial clinico randomizzato, pubblicato su ARD, che si proponeva di verificare la fondatezza di un intervento di questo tipo, alternativo alla terapia farmacologica tradizionale.
Razionale e disegno dello studio
“Per quasi un secolo, l’ipotesi dell’esistenza di un legame tra le infezioni enteriche e le artriti reattive ha portato a proporre l’esistenza di un asse intestino-articolazioni, avente nel microbiota intestinale il punto di contatto – scrivono i ricercatori nell’introduzione allo studio”.
L’interesse per questa ipotesi è cresciuto ulteriormente con il miglioramento della comprensione dei meccanismi alla base delle disbiosi intestinali e delle malattie: la ridotta eterogeneità del microbiota intestinale e l’esistenza di pattern di composizione microbica anomali sono state documentate in diverse patologie quali le malattie infiammatorie intestinali, l’artrite reumatoide e quella psoriasica.
Ciò ha portato ad incoraggiare le ricerche sul legame ospite-microbiota e le alterazioni a cascata del sistema immunitario che sono alla base di molte artriti immuno-mediate, anche al fine di implementare terapie basate proprio sul microbiota.
Mentre il trapianto di microbioma fecale (FMT) si è dimostrato utile a livello terapeutico nelle malattie infiammatorie intestinali, non era ancora noto, fino ad oggi, il potenziale di questo intervento per altre malattie immunomediate.
Su questi presupposti è stato disegnato un piccolo studio “proof-of concept”, che ha incluso 31 pazienti con PsA poliartritica attiva nonostante il trattamento con MTX a dosaggio pari o superiori a 15 mg/die.
Entrando nei dettagli dello studio, il materiale fecale trapiantato è stato ottenuto da donatori sani, e collocato nella terza parte del duodeno di questi pazienti a dosi pari a 50 grammi.
L’endpoint primario dell’insuccesso terapeutico era definito dalla necessità di ricorrere a più di una iniezione intra-articolare di steroidi o da quella di intensificare il trattamento con DMARDcs o biologici.
Tra gli endpoint secondati aggiuntivi vi erano la variazione a 26 settimane dell’indice di disabilità HAQ-DI e dal numero di pazienti che raggiungeva la risposta ACR20.
I due gruppi in studio presentavano caratteristiche molto simili, con due pazienti su tre di sesso femminile, un’ età media pari a 51 anni e una durata di malattia pari almeno a 4 anni.
I livelli dell’indice HAQ-DI erano pari a 0,83, mentre la media della conta di articolazioni dolenti e tumefatte si attestava su valori pari a 16,1 e 7,1, rispettivamente.
Risultati principali
Durante le 26 settimane di osservazione, l’insuccesso terapeutico si è manifestato più frequentemente tra i pazienti del gruppo FMT rispetto a quelli controllo (60% vs. 19%), per un rischio relativo grezzo pari a 3,20 (IC95%= 1,06-9,62; p=0,018).
A 12 settimane, il 53% di pazienti del gruppo FMT aveva iniziato un trattamento con un farmaco biologico rispetto al 13% del gruppo di controllo, con una mediana del tempo di avvio della terapia con DMARDb pari a 32 giorni nel gruppo FMT rispetto a 99 giorni nel gruppo di controllo.
La variazione del punteggio HAQ-DI, indicativa di miglioramento della funzione fisica, è risultata maggiore nel gruppo di controllo, attestandosi su una stima pari a -0,3 (IC95%= -0,44; -0,15) rispetto a -0,07 nel gruppo FMT (IC95%= -0,22; 0,09).
Non sono state rilevate differenze tra ii gruppo FMT e quello di controllo relativamente alla proporzione di pazienti soddisfacenti la risposta ACR20 (47% vs. 50%; RR=0,93; IC95%= 0,45-1,94).
Il trapianto di microbiota fecale non ha dato, invece, problemi di safety di particolare rilevanza rispetto al gruppo di controllo. La maggior parte degli AE registrati sono stati nausea, vomito e flatulenza.
Limiti e implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno sottolineato come l’insuccesso terapeutico si sia manifestato molto presto dopo il trapianto nei pazienti del gruppo FMT. A causa dell’attività di PsA paragonabile tra i due gruppi in studio al basale, i risultati suggeriscono che FMT da donatori selezionati potrebbe addirittura peggiorare i sintomi di PsA.
Tra i fattori che potrebbero aver contribuito negativamente al tasso di insuccesso terapeutico nel gruppo FMT è stata ipotizzata la possibilità che fattori non infiammatori come il danno strutturale potrebbero aver influenza la decisione dei pazienti e dei loro medici curanti di iniziare la terapia con farmaci biologici, come pure il riscontro di malattia attiva e di coinvolgimento poliartritico.
Tra i limiti dello studio, si segnala la ridotta numerosità del campione di pazienti considerato. Di qui, secondo i ricercatori, la necessità di condurre studi di dimensioni più ampie, insieme all’esplorazione degli effetti immunologici e ad un’analisi approfondita della composizione e del potenziale funzionale del microbiota, sia nel donatore che nel paziente ricevente il trapianto.
Bibliografia
Kragsnaes MS, et al “Safety and efficacy of fecal microbiota transplantation for active peripheral psoriatic arthritis: an exploratory randomized placebo-controlled trial” Ann Rheum Dis 2021; doi:10.1136/annrheumdis-2020-219511.
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