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Ictus da occlusione di vasi: meglio saltare il Pronto soccorso

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Il paziente con sospetto ictus da occlusione di vasi di grandi dimensioni che viene portato direttamente nella suite di angiografia ottiene migliori esiti a 90 giorni

Il paziente con sospetto ictus da occlusione di vasi di grandi dimensioni che viene portato direttamente nella suite di angiografia, bypassando il pronto soccorso, riceve un trattamento endovascolare più velocemente e ottiene migliori esiti funzionali a 90 giorni. È il risultato principale dello studio ANGIO-CAT, presentato all’International Stroke Conference (ISC) 2021.

Lo studio ha coinvolto pazienti sospettati di avere un’occlusione di grandi vasi, come valutato nel setting preospedaliero dai paramedici utilizzando il punteggio Race (Rapid Arterial Occlusion Evaluation).

Valutazioni basate sui punteggi della scala RACE e NIHSS
Nella sua presentazione, Manuel Requena, neurologo e neurointerventista presso l’ospedale Vall d’Hebron di Barcellona, ha spiegato che se i pazienti si trovavano entro 6 ore dall’inizio dei sintomi con un punteggio di scala RACE > 4, i paramedici hanno chiamato in anticipo un neurologo dell’ictus, che ha incontrato il paziente direttamente in ospedale.

Se all’esame clinico il punteggio NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) fosse stato > 10, i pazienti potevano essere iscritti allo studio. Al momento dell’arruolamento, questi sono stati assegnati casualmente al trasporto diretto alla suite di angiografia o al ricevimento delle cure standard.

Requena ha osservato che, nel suo centro, i pazienti che ricevono cure standard vengono trasferiti nella suite di imaging TC, dove vengono valutati con TC senza mezzo di contrasto e con angiografia TC. Se il medico curante lo ritiene necessario viene eseguita anche la perfusione TC.

Se viene confermata un’occlusione di un grande vaso, i pazienti vengono quindi trasferiti nella suite di angiografia per il trattamento endovascolare. Requena ha aggiunto che, in molti centri, i pazienti vengono valutati nel pronto soccorso prima di sottoporsi alla TC.

I pazienti del gruppo di “angiografia diretta” hanno ricevuto una TAC senza contrasto “a schermo piatto” nella suite di angiografia per escludere emorragie intracranici o un infarto grande e consolidato. L’occlusione del grande vaso sarebbe stata confermata dall’arteriografia prima dell’esecuzione della procedura endovascolare. Dopo la TC, i pazienti hanno ricevuto la trombolisi come raccomandato dalle linee guida.

I risultati dell’analisi intermedia: vantaggi clinici dal protocollo rapido
L’attuale analisi intermedia include i 174 pazienti che sono stati arruolati finora nello studio. Il punteggio RACE mediano per questi pazienti era 7, e il punteggio mediano NIHSS era 17. L’occlusione di un grande vaso è stata confermata nell’84% dei pazienti e l’8% ha avuto un’emorragia intracerebrale.

I risultati hanno mostrato che dei 147 pazienti che hanno ricevuto la terapia endovascolare, il tempo di alla puntura era più breve per coloro che sono stati portati direttamente all’angiografia (mediana, 18 min vs 42 min), così come il tempo di riperfusione (mediana, 57 min vs 84 min).

L’esito principale è stata un’analisi dello spostamento della scala dei risultati funzionali della Modified Rankin Scale (mRS) a 90 giorni (probabilità di miglioramento di 1 punto o più). Nel gruppo dell’angiografia diretta, il rapporto di probabilità aggiustato per un esito funzionale migliorato è stato di 2,2 (95% CI, 1,2 – 4,1).

Non ci sono state differenze significative negli endpoint di sicurezza. C’è stata una tendenza verso più complicanze procedurali in coloro che hanno ricevuto la terapia endovascolare nel gruppo “angiografia diretta” (8,1% vs 2,7%; P = .6), ma c’è stata, in questo stesso gruppo, anche una tendenza verso una minore mortalità a 90 giorni (20,2% vs 32,9%; P = 0,07). Requena non ha riportato alcuna differenza significativa negli esiti di sicurezza rispetto ai pazienti con un ictus emorragico.

«Il nostro è il primo studio clinico che mostra la superiorità del trasferimento diretto in una suite di angiografia» ha detto Requena. «I nostri risultati erano vicini a quello che ci aspettavamo e siamo rimasti sorpresi dal fatto che si siano verificati così presto nello studio. Confidiamo che saranno confermati in prove internazionali in corso, multicentriche».

Anche i pazienti con ictus che sono stati trasferiti direttamente in una suite di angiografia avevano meno probabilità di dipendere dall’assistenza con attività quotidiane rispetto a coloro che hanno ricevuto l’attuale standard di cura, ha detto Requena. «Un trattamento più frequente e più rapido può aiutare a migliorare i risultati per i nostri pazienti con ictus» ha osservato.

Il limite: necessità di alta competenza e vasta esperienza angiografica
Una limitazione di questo studio è che l’ospedale in cui si è svolto ha una vasta esperienza con l’angiografia immediata, quindi i risultati possono differire negli ospedali o nei centri di cura con meno competenza o esperienza angiografica, ha detto Requena.

Ha aggiunto che studi retrospettivi condotti negli ospedali di Stati Uniti, Germania e Svizzera dimostrano che questo tipo di protocollo può essere sviluppato in qualsiasi Stroke Center ad alto volume, anche se sono necessari studi internazionali multicentrici.

Il moderatore della conferenza stampa dell’ISC sullo studio, Mitchel Elkind, professore di neurologia alla Columbia University di New York, che è anche presidente dell’American Stroke Association, ha affermato che lo studio riflette il crescente riconoscimento dell’importanza della velocità nel trattamento dell’ictus. «Se possiamo ridurre i tempi di trattamento utilizzando protocolli di valutazione e imaging rapidi, questo aiuterà a salvare il cervello» ha detto.

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