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Demenza: troppi farmaci agli anziani nelle comunità

Troppo elevato il numero di anziani con demenza che abitano in comunità e che assumono tre o più farmaci per il sistema nervoso centrale

Una percentuale significativa di anziani con demenza che abitano in comunità assumono tre o più farmaci per il sistema nervoso centrale (SNC) nonostante le linee guida dicono di evitare questa pratica pericolosa. Lo indica una nuova ricerca pubblicata su “JAMA”.

I ricercatori hanno scoperto che il 14% di questi individui riceveva polifarmacia attiva sul SNC, definita come combinazioni di farmaci psicotropi e oppioidi multipli assunti per più di 30 giorni.

«Per la maggior parte dei pazienti, i rischi di questi farmaci, in particolare in combinazione, sono quasi certamente maggiori dei potenziali benefici» sottolineano gli autori, guidati da Donovan Maust, direttore associato del programma di Psichiatria geriatrica presso la University of Michigan, ad Ann Arbor.

Prescrizioni a tassi molto più elevati rispetto alla popolazione generale
La compromissione della memoria è la caratteristica principale della demenza ma i sintomi comportamentali e psicologici, che possono includere apatia, deliri e agitazione, sono comuni durante tutte le fasi della malattia e causano un significativo disagio del caregiver, fanno notare i ricercatori.

Rilevano che c’è una carenza di prove di alta qualità per sostenere la prescrizione di tali farmaci in questa popolazione di pazienti, ma «i medici prescrivono regolarmente farmaci psicotropi alle persone che vivono in comunità con demenza in tassi che superano di gran lunga l’uso nella popolazione adulta più anziana generale».

I “Beers Criteria”, dell’American Geriatrics Society, sconsigliano la pratica della polifarmacia del SNC a causa del significativo aumento del rischio di cadute e cognizione compromessa, anomalie della conduzione cardiaca, soppressione respiratoria e morte quando la polifarmacia coinvolge gli oppioidi.

Maust e colleghi ricordano che studi precedenti europei sulla polifarmacia in pazienti con demenza non hanno incluso farmaci antiepilettici o oppioidi, quindi la vera estensione della polifarmacia attiva del SNC può essere «significativamente» sottovalutata.

Per determinare la prevalenza della polifarmacia con farmaci attivi sul SNC tra gli anziani con demenza che abitano in comunità, i ricercatori hanno analizzato i dati sul rilascio di prescrizioni per quasi 1,2 milioni di pazienti Medicare con demenza in comunità.

L’esito primario era la prevalenza della polifarmacia attiva sul SNC nel 2018. Gli autori hanno definito la polifarmacia attiva sul SNC come esposizione a tre o più farmaci per più di 30 giorni consecutivi dalle seguenti classi di farmaci: antidepressivi, antipsicotici, antiepilettici, benzodiazepine, non benzodiazepine, ipnotici agonisti del recettore delle benzodiazepine e oppioidi.

I ricercatori hanno scoperto che circa 1 paziente su 7 (13,9%) h soddisfatto i criteri per polifarmacia attiva sul SNC. Tra coloro che hanno ricevuto un regime di polifarmacia attivo sul SNC, il 57,8% lo seguiva da più di 180 giorni e il 6,8% da un anno. Quasi il 30% dei pazienti è stato esposto a cinque o più farmaci e il 5,2% è stato esposto a cinque o più classi di farmaci.

Efficacia diversa a seconda della classe degli psicofarmaci
Quasi tutti (92%) i pazienti che assumevano tre o più farmaci attivi sul SNC stavano assumendo un antidepressivo, «coerentemente con il loro posizionamento come classe psicotropa più comunemente prescritta sia agli adulti più anziani in generale che a quelli con demenza» scrivono i ricercatori. Ci sono prove minime di alta qualità per supportare l’efficacia degli antidepressivi per il trattamento della depressione nei pazienti con demenza.

Quasi la metà (47%) dei pazienti che stavano assumendo tre o più farmaci attivi sul SNC hanno ricevuto almeno un antipsicotico, il più delle volte quetiapina. Gli antipsicotici non sono approvati per le persone con demenza ma sono spesso prescritti off label per agitazione, ansia e problemi di sonno, sottolineano i ricercatori.

Quasi due terzi (62%) dei pazienti affetti da demenza che assumevano tre o più farmaci attivi sul SNC assumevano un antiepilettico (più comunemente gabapentina); 41%, una benzodiazepine; 32%, oppiacei; e 6%, non benzodiazepine (6,0%).

La combinazione più comune di classe di polifarmacia includeva almeno un antidepressivo, un antiepilettico e un antipsicotico. Questi rappresentavano il 12,9% dei giorni di polifarmacia.

Nonostante le limitate prove di efficacia di alta qualità, la prescrizione di farmaci psicotropi e oppioidi è “pervasiva” per gli adulti con demenza negli Stati Uniti, affermano i ricercatori.

«Dato che gli adulti più anziani con demenza potrebbero non essere in grado di trasmettere gli effetti collaterali che stanno provando, pensiamo che i medici dovrebbero essere più conservativi nel modo in cui stanno prescrivendo questi farmaci e scettici sul potenziale di beneficio» secondo Maust e colleghi.

Per quanto riguarda i limiti dello studio, i ricercatori notano che le affermazioni di farmaci soggetti a prescrizione medica possono aver portato a una sopravvalutazione dell’esposizione alla polifarmacia, nella misura in cui le prescrizioni possono essere state compilate ma non uilizzate oppure impiegate solo su base di necessità.

Inoltre, i ricercatori non sono stati in grado di determinare l’adeguatezza delle particolari combinazioni utilizzate o di esaminare i danni specifici associati alla polifarmacia attiva sul SNC.

Considerazioni conclusive
«La cosa più importante è definire qual è l’utilizzo appropriato di questo tipo di farmaci» commenta Howard Fillit, direttore esecutivo e scientifico dell’Alzheimer’s Drug Discovery Foundation, che non ha preso parte allo studio.

«Ciò vale sia per il sovrautilizzo o l’uso improprio o il sottoutilizzo di questi farmaci, in cui le persone sono sottotrattate per sintomi che non possono essere gestiti dalla gestione comportamentale, per esempio» specifica Fillit.

Aggiunge anche che la scoperta che circa il 14% dei pazienti affetti da demenza stava ricevendo tre o più di questi farmaci «potrebbe non essere un numero scandaloso, perché questi pazienti, soprattutto quando entrano in stadi moderati e gravi di malattia, possono essere molto difficili da gestire».

«Molto spesso, i pazienti affetti da demenza hanno depressione e fino al 90% avrà agitazione e persino psicosi durante il corso della demenza. E molti di questi pazienti hanno bisogno di questo tipo di farmaci» afferma  Fillit.

Riferimenti

Maust DT, Strominger J, Kim HM, et al. Prevalence of Central Nervous System-Active Polypharmacy Among Older Adults With Dementia in the US. JAMA. 2021;325(10):952-961. doi: 10.1001/jama.2021.1195.
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