Spondiloartrite periferica: la remissione sostenuta con farmaci anti-TNF si preserva solo se non si riduce la posologia di metotressato
La riduzione graduale della posologia di trattamento con MTX, una volta raggiunta la risposta clinica dopo 2 anni di trattamento con un farmaco anti-TNF, ha come conseguenza il riscontro di tassi elevati di recidiva clinica nei pazienti con spondiloartrite periferica (SpA) all’esordio. Queste le conclusioni di un’analisi post-hoc di un trial clinico, recentemente pubblicata su Rheumatology, che sottolinea la pur debole efficacia di MTX nel mantenere la remissione clinica in questi pazienti.
Obiettivi e disegno dello studio
“Il trattamento con golimumab in monoterapia di pazienti con SpA periferica all’esordio si accompagna a tassi elevati di remissione clinica rispetto al trattamento in presenza di malattia di più lungo corso – ricordano i ricercatori nell’introduzione al lavoro”.
“Una volta raggiunta la remissione – continuano – le raccomandazioni T2T suggeriscono di ridurre la posologia di trattamento”.
Con questo studio si è voluto verificare se l’aggiunta di MTX fosse in grado di consentire la sospensione del trattamento con golimumab in pazienti con SpA periferica che avevano raggiunto la condizione di remissione clinica sostenuta con il farmaco anti-TNF alla fine di una fase di estensione in aperto di un trial clinico (studio CRESPA) della durata di 2 anni.
Nello specifico, i ricercatori hanno incluso nell’analisi pazienti della fase di estensione del trial CRESPA pazienti con SpA periferica attiva di neodiagnosticata, con una durata dei sintomi inferiore alle 12 settimane, che soddisfacevano i criteri ASAS per la presenza di SpA periferica.
Erano eleggibili per l’ingresso di questa fase di estensione quei pazienti che non avevano raggiunto la remissione clinica sostenuta a 48 settimane, pur essendo responder alla terapia (soddisfacimento di almeno il 40% dei criteri di risposta) oppure quei pazienti che, dopo aver raggiunto la remissione clinica sostenuta, sperimentavano recidive di artrite, entesite o dattilite ad un anno dalla sospensione del trattamento con golimumab.
I pazienti inclusi nel protocollo di estensione del trial CRESPA erano stati sottoposti a trattamento in aperto con golimumab 50 mg a cadenza mensile, per un tempo totale pari a 2 anni. Alla fine della fase di estensione, a tutti i partecipanti alla sperimentazione clinica era offerta la possibilità di essere sottoposti ad una strategia di riduzione graduale della terapia, basata sul trattamento aggiuntivo, per 12 settimane, di golimumab, e l’aggiunta di MTX 15 mg.
Alla fine di questo periodo di 12 settimane (settimana 116 dall’inizio dello studio), solo i pazienti che erano in remissione clinica (assenza completa di artrite, entesite e dattilite) hanno continuato il trattamento con MTX.
Tutti i partecipanti a questa fase dello studio sono stati sottoposti a follow-up prospettico per valutare il tasso di remissione clinica libera da farmaci biologici – l’endpoint dello studio, definito dall’assenza totale di artrite, entesite e dattilite all’esame clinico.
Il protocollo prevedeva la ripresa del trattamento con golimumab davanti al riscontro di artrite, entesite o dattilite, oppure se i pazienti mostravano intolleranza a MTX.
Risultati principali
Trentuno pazienti su 60 con SpA periferica nel trial CRESPA sono risultati eleggibili per la nuova analisi post-hoc, con 25 pazienti che hanno dato il loro assenso ad essere sottoposti ad una strategia di riduzione globale dei trattamenti in essere.
Di questi 25 pazienti, il 16% (n=4) è rimasto in remissione clinica con la monoterapia a base di MTX. Nell’84% (n=21) dei pazienti, è stato riavviato il trattamento con golimumab a causa di una recidivazione dell’attività di malattia (n=19) o dello sviluppo di eventi avversi legati al trattamento con MTX (n=2).
Una volta ripreso il trattamento con golimumab, è stata ripristinata la condizione di remissione clinica in tutti i pazienti nel corso di 12 settimane.
Limiti e implicazioni dello studio
Pur riconoscendo alcuni limiti metodologici intrinseci al loro studio (assenza di titolazione della posologia di MTX verso l’alto), gli autori hanno ribadito come i risultati dimostrino l’importanza di non sospendere il trattamento con MTX una volta raggiunta la remissione clinica sostenuta con golimumab.
Inoltre, l’eterogeneità clinica della SpA periferica ha sottolineato la necessità di condurre studi ulteriori per valutare l’efficacia dei DMARDcs, dei DMARDb e dei DMARDts in trial clinici randomizzati ad hoc, ben disegnati, lungo tutto lo spettro di SpA periferica.
Bibliografia
Carron P et al. TNFi-induced sustained clinical remission in peripheral spondyloarthritis patients cannot be maintained with a step-down strategy based on methotrexate. Rheumatology (Oxford). Published online January 20, 2021 doi:10.1093/rheumatology/keab056
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