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Artrite reumatoide: abatacept non va interrotto

Artrite reumatoide: nuovo studio individua un aumento del rischio di eventi avversi cardiovascolari maggiori e neoplasie maligne con l’uso di tofacitinib

Artrite reumatoide: il trattamento con abatacept insieme a metotressato determina outcome migliori se non interrotto

La riduzione posologica della dose di abatacept è possibile solo al raggiungimento della remissione sostenuta con il farmaco (in concomitanza con metotressato). Questo il responso di un’analisi post-hoc dello studio AVERT-2 sull’ìmpiego di abatacept (e MTX) in pazienti affetti da artrite reumatoide, presentata nel corso del congresso annuale ACR.

Lo studio suggerisce come sia il trattamento continuato con abatacept (e MTX) a determinare risultati migliori in termini di outcome.

Obiettivi e disegno dell’analisi dello studio AVERT-2
Le linee guida ACR e quelle EULAR, come è noto, suggeriscono la riduzione graduale dei farmaci biologici nei pazienti con AR in remissione sostenuta di malattia. Fino ad oggi, tuttavia, non erano state proposte strategie specifiche per raggiungere questo obiettivo a livello di terapie individuali.

Lo studio AVERT-2 (Assessing Very Early Rheumaotid arthritis Treatment) è uno studio di fase 3, randomizzato in doppio cieco vs. placebo, che ha valutato l’efficacia e la sicurezza delle terapia di combinazione abatacept sottocute + MTX vs. placebo + MTX in pazienti con sieropositività agli ACPA, affetti da artrite reumatoide (AR) attiva all’esordio (secondo i criteri ACR/EULAR2010 – durata di malattia inferiore a 6 mesi), di grado moderato-severo.

Durante il periodo di induzione dello studio, una proporzione più ampia di pazienti ha raggiunto la remissione in base all’indice SDAI (≤3,3) con la somministrazione settimanale di abatacept 125 mg + MTX vs. placebo + MTX (30% vs. 15% ad un anno, analisi primaria).

Inoltre, tra i pazienti che avevano raggiunto la remissione SDAI (≤3,3) sia a 40 che a 52 settimane con abatacept e che erano entrati nella fase successiva di riduzione posologica con diversi regimi di trattamento, una percentuale di pazienti compresa tra il 48% e il 74% aveva mantenuto la remissione alla 48esima settimana della fase sopra indicata.

Non era ancora chiaro, tuttavia, se i pazienti in questione fossero in  remissione sostenuta durante l’intera fase di riduzione della posologia di somministrazione.

L’obiettivo di questa analisi post-hoc, pertanto, è stato quello di valutare il flusso di pazienti attraverso le diverse categorie SDAI nella fase di riduzione posologica di abatacept, al fine di comprendere meglio i punti di partenza dei pazienti che avevano raggiunto la remissione sostenuta e come fossero cambiate le categorie SDAI nel tempo in funzione dei cambiamenti occorsi nella terapia.

Disegno dello studio e popolazione pazienti considerata
AVERT-2 ha incluso pazienti adulti con diagnosi di AR (in base ai criteri congiunti ACR/EULAR 2010) non superiore a 6 mesi, ACPA positivi, con conta articolazioni tumefatte e dolenti pari o superiore a 3 in entrambi i casi, livelli di CRP>3 mg/l  o VES ≥28 mm/h, SDAI>11 e naive ai DMARD.

Durante la fase di induzione dello studio, i pazienti sono stati trattati in cieco con terapia di combinazione abatacept+MTX o placebo+MTX.

I pazienti che hanno portato a termine la fase di induzione dello studio con abatacept+MTX raggiungendo la remissione SDAI sostenuta sono entrati nella fase successiva di riduzione della dose e nuovamente randomizzati, secondo uno schema 1:1:1, a trattamento con abatacept (a dose piena), abatacept (con riduzione dose) o a monoterapia con abatacept.

I pazienti in remissione sostenuta SDAI trattati con placebo+MTX durante la fase di induzione non sono stati sottoposti a nuova randomizzazione e hanno continuato lo stesso trattamento in cieco nella fase di riduzione posologica (monoterapia con MTX),

Le dosi di MTX sono rimaste immutate nella fase di riduzione posologica del trial.

All’inizio della fase di riduzione posologica, tra i pazienti che avevano raggiunto la remissione sostenuta SDAI durante la precedente fase di induzione del trial, sono stati sottoposti a nuova randomizzazione 147 pazienti. Trentasette pazienti assegnati a monoterapia con MTX durante la fase di induzione hanno continuato il trattamento nella fase successiva senza andare incontro a nuova randomizzazione.

Le caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti sottoposti a nuova randomizzazione erano pressochè sovrapponibili tra i bracci di trattamento.

Risultati principali
Dall’analisi dei dati è emerso che, durante il periodo della riduzione posologica del trial, sono emerse minori variazioni dell’attività di malattia con la prosecuzione del trattamento con abatacept in luogo della sua riduzione posologica successiva, fino alla sospensione o del trattamento monoterapico con abatacept.

Nello specifico; le proporzioni di pazienti in remissione SDAI sono state:
– Trattamento ininterrotto con abatacept= 72% alla settimana 0; 74% a 48 settimane
– Riduzione posologica= 88% alla settimana 0; 74% a 24 settimane; 48% a 48 settimane
– Monoterapia con abatacept: 77% a 0 settimane; 57% a 48 settimane

Riassumendo
I risultati dell’analisi hanno mostrato che le variazioni di attività di malattia sono minori quanto più è mantenuto nella fase di riduzione posologica il trattamento utilizzato nella fase di induzione.

Non solo: la maggior parte dei pazienti con attività di malattia elevata all’inizio della fase di induzione che è stata in grado di raggiungere la remissione SDAI ha preservato la remissione anche durante la fase di riduzione posologica. Ciò suggerisce che la seconda fase è possibile solo quando è stato raggiunto l’obiettivo della remissione sostenuta.

L’analisi ha dimostrato che un numero maggiore di pazienti ha mantenuto la risposta se non interrompeva il trattamento con abatacept (iniziato durante la fase di induzione del trial) rispetto alla sua riduzione di dosaggio nella seconda fase, ad indicare che il trattamento di combinazione continuo abatacept+MTX consente il raggiungimento degli outcome migliori,

Questa analisi iniziale suggerisce la necessità di approfondimenti, volti ad esaminare se i pazienti in grado di entrare nella fase di riduzione posologica del trial abbiano delle caratteristiche iniziale specifiche che possono essere utilizzate per determinare le probabilità di raggiungimento della remissione sostenuta con abatacept.

Bibliografia
Emery P et al. Clinical Responses and Patient Flow over 2 Years of Treatment with Abatacept, Including Dose De-Escalation, in Patients with Early, MTX-Naïve, ACPA+ RA: Results from a Phase IIIb Study. ACR2020; Abs. 0826

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