Ticagrelor non superiore a clopidogrel per ridurre il rischio di infarto durante l’angioplastica secondo uno studio presentato all’American Heart Association
L’uso del potente antiaggregante piastrinico ticagrelor non è risultato superiore al clopidogrel nella riduzione del tasso di attacchi cardiaci o di gravi complicazioni tra le persone sottoposte a un intervento di rivascolarizzazione coronaria percutanea (PCI) elettivo per aprire un’arteria bloccata. E’ quanto emerge da uno studio presentato alle sessioni scientifiche 2020 dell’American Heart Association e pubblicato su Lancet.
Lo studio ALPHEUS, un trial randomizzato, internazionale, multicentrico ha arruolato 1.833 adulti (67% di sesso maschile) in 49 centri in due paesi europei (Francia e Repubblica Ceca). I partecipanti avevano una anamnesi di malattia cardiaca e dovevano essere sottoporsi a un intervento coronarico percutaneo per aprire un vaso sanguigno ristretto o bloccato.
L’esito primario era un composito di infarto miocardico di tipo 4 (a o b) correlato al PCI o una lesione miocardica grave e l’esito primario di sicurezza era un’emorragia grave, entrambe valutate entro 48 ore dal PCI (o dalla dimissione dall’ospedale, se precedente). L’analisi primaria si è basata su tutti gli eventi che si sono verificati nella popolazione intention-to-treat.
Lo studio ha esaminato se il ticagrelor, un farmaco antiaggregante piastrinico più potente dello standard di cura (clopidogrel), può ridurre il tasso di infarto cardiaco e le complicanze nel periodo della procedura per i pazienti considerati ad alto rischio a causa di almeno un’ulteriore condizione di fondo, come insufficienza renale, diabete, sovrappeso, sindrome coronarica acuta precedente o insufficienza cardiaca, o a causa di una procedura ad alto rischio (necessità di stent multipli, stent di biforcazione, ecc.)
“Sebbene in studi precedenti il ticagrelor abbia dimostrato di essere utile per ridurre i coaguli di sangue tra le persone che hanno subito un blocco improvviso in un’arteria coronarica, non è mai stato valutato in pazienti sottoposti a interventi coronarici percutanei elettivi con condizioni cardiache più stabili”, ha dichiarato Johanne Silvain, autore principale dello studio, e cardiologo interventista e direttore dell’Unità di terapia intensiva coronarica presso l’Institut de Cardiologie dell’Ospedale Pitié-Salpêtrière di Parigi.
Il rischio di gravi complicazioni, tra cui trombosi dello stent, ictus e morte, durante l’intervento coronarico percutaneo è inferiore all’1% (il tasso era dello 0,5% nello studio ALPHEUS). Tuttavia, alcuni pazienti soffrono di attacchi cardiaci provocati dalla stessa procedura di PCI.
In questo studio, un gruppo di controllo ha ricevuto clopidogrel più aspirina prima del PCI e per 30 giorni dopo la procedura. Il gruppo sperimentale ha ricevuto il ticagrelor più l’aspirina prima del PCI e per 30 giorni dopo. Tra il 9 gennaio 2017 e il 28 maggio 2020, 1910 pazienti sono stati assegnati a caso in 49 sedi, 956 al gruppo ticagrelor e 954 al gruppo clopidogrel. 15 pazienti sono stati esclusi dal gruppo ticagrelor e 12 dal gruppo clopidogrel.
Background
L’intervento coronarico percutaneo è ampiamente utilizzato in pazienti con malattia coronarica stabile ed è considerata una procedura sicura. Nell’ultimo decennio, i tassi di trombosi dello stent, infarto del miocardio con onda Q, ictus e decessi sono sostanzialmente diminuiti, e sono ora considerati rare complicanze periprocedurali. Tuttavia, lo sviluppo di test alla troponina cardiaca ad alta sensibilità hanno portato alla documentazione di frequenti mionecrosi periprocedurali.
Sebbene spesso asintomatiche, queste micronecrosi periprocedurali possono ritardare la dimissione dall’ospedale, e sono associate a un aumento del rischio di eventi avversi cardiaci maggiori, incluso il decesso. Occlusioni di branca, ridotto flusso coronarico ed embolizzazioni sono potenziali meccanismi di complicazioni aterotrombotiche e potrebbero essere ridotti da un più efficace terapia antiaggregante piastrinica rispetto alla combinazione raccomandata di aspirina e clopidogrel. Il cangrelor endovenoso ha mostrato un vantaggio rispetto al clopidogrel nel PCI, riducendo l’ischemia complicazioni a scapito di un aumento del sanguinamento. Nonostante un rischio maggiore di sanguinamento, prasugrel e ticagrelor, che hanno un’azione più potente e rapida rispetto al clopidogrel, sono ora lo standard di cura per la PCI in pazienti con sindrome coronarica acuta, ma non sono stati ben studiati nel PCI elettivo.
Risultati
A 48 ore, l’esito primario è stato osservato in 334 (35%) di 941 pazienti del gruppo ticagrelor e 341 (36%) di 942 pazienti del gruppo clopidogrel (odds ratio [OR] 0-97, 95% CI 0-80-1-17; p=0,75). Il risultato primario di sicurezza non differiva tra i due gruppi, ma sono stati osservati più frequentemente eventi emorragici minori con ticagrelor che con clopidogrel a 30 giorni (105 [11%] di 941 pazienti nel gruppo ticagrelor vs 71 [8%] di 942 pazienti nel gruppo clopidogrel; OR 1-54, 95% CI 1-12-2-11; p=0,0070).
Lo studio, che è stato condotto per più di tre anni, ha trovato i seguenti risultati:
– il tasso di infarto periprocedurale e di gravi complicazioni, tra cui coaguli di stent, ictus e morte, era simile tra il gruppo di controllo e il gruppo sperimentale
– non c’è stato un aumento del sanguinamento eccessivo 48 ore dopo il PCI tra i pazienti trattati con il ticagrelor rispetto al gruppo di controllo.
Conclusioni
Nonostante un più alto livello di inibizione delle piastrine, non è stato superiore al clopidogrel nella riduzione dell’infarto del miocardio periprocedurale o delle lesioni del miocardio entro 48 ore da PCI ad alto rischio in pazienti coronarici stabili. Inoltre, nessuno dei risultati clinici differivano tra i gruppi di studio a 30 giorni di follow-up. Il più potente inibitore piastrinico effetto del ticagrelor tradotto in un aumento dei sanguinamenti minori.
Ticagrelor non ha causato un aumento del sanguinamento maggiore, ma ha aumentato il tasso di sanguinamento minore a 30 giorni. Questi risultati supportano l’uso del clopidogrel come standard di cura per il PCI elettivo.
“Il nostro studio –concludono gli autori- sostiene la sicurezza della rivascolarizzazione percutanea elettiva, con bassi tassi di complicazioni. La mionecrosi periprocedurale era frequente in questo studio, con un livello simile ad altri studi durante il negli ultimi dieci anni che hanno usato definizioni sensibili di lesioni miocardiche e la troponina come biomarcatore, ma potrebbe essere più legato a cause meccaniche piuttosto che trombotiche.”
“Questi risultati mostrano che non ci sono dati scientifici a sostegno di un cambiamento dello standard di cura”, ha detto Silvain. “L’uso del ticagrelor dovrebbe essere riservato al trattamento di pazienti che hanno subito un blocco improvviso in un’arteria coronarica (sindrome coronarica acuta), non di quelli che hanno condizioni cardiache stabili ed elettivi per PCI”.
Le limitazioni dello studio includono che “si è trattato di uno studio in aperto, l’infarto del miocardio e la lesione utilizzati come endpoint clinico sono rari nel PCI elettivo. Sono stati inclusi i pazienti sottoposti a terapia cronica con clopidogrel e tutti i test per la troponina sono stati autorizzati per riflettere la vita reale, ma potrebbero aver portato all’eterogeneità”, ha spiegato Silvain.
Johanne Silvain, Benoit Lattuca, Farzin Beygui, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in elective percutaneous coronary intervention (ALPHEUS): a randomised, open-label, phase 3b trial The Lancet Volume 396, ISSUE 10264, P1737-1744, November 28, 2020
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