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Sindrome mielodisplastica: trapianto di HTC anche agli over 50

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Sindrome mielodisplastica: trapianto allogenico di staminali efficace nei pazienti tra 50 e 75 anni secondo i dati di un nuovo studio

Il trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche (HCT) ha quasi una raddoppiato la sopravvivenza di pazienti affetti da sindrome mielodisplastica (MDS) tra i 50 e i 75 anni nello studio 1102 del Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network, presentato al congresso annuale dell’American Society of Hematology (ASH).

Trapianto offerto di rado agli anziani con MDS iniziale
I progressi nel trattamento dell’MDS hanno migliorato la sopravvivenza dei pazienti e la loro qualità di vita, riducendo il carico trasfusionale. Tuttavia, l’HCT, ampiamente utilizzato nei pazienti con MDS più giovani, rimane l’unica terapia curativa per l’MDS.

Questa metodica terapeutica è stata utilizzata con successo in pazienti anziani selezionati con MDS, con risultati simili a quelli ottenuti in pazienti più giovani, tuttavia ai pazienti anziana di rado viene offerto il trapianto in una fase iniziale della malattia poiché i benefici relativi di questa procedura rispetto alla terapia che non preveda il trapianto non sono stati ben definiti in questo gruppo di pazienti.

Lo studio 1102
Al fine di chiarire questi aspetti, i ricercatori del Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network, coordinati da Corey Cutler, del Dana-Farber Cancer Institute di Boston, hanno condotto un trial multicentrico con assegnazione biologica, in cui sono stati inclusi soggetti di età compresa tra 50 e 75 anni con MDS di nuova insorgenza a rischio elevato [International Prognostic Scoring System IPSS Intermedio-2 (Int-2) o alto], candidabili al trapianto allogenico con condizionamento di intensità ridotta (RIC), e hanno confrontato i risultati osservati nei pazienti con donatore con matching HLA ottimale a quelli senza donatore.

I soggetti idonei sono stati arruolati in 34 centri statunitensi prima della ricerca formale di un donatore e sia prima sia dopo l’inizio del trattamento per l’MDS. I pazienti sono stati assegnati al braccio donatore o braccio HCT (n=260) o al gruppo nessun donatore (n=124), o braccio no-HCT, in base alla tipizzazione HLA ad alta risoluzione dei membri delle proprie famiglie e a una ricerca nei registri dei donatori. I soggetti deceduti o per i quali la ricerca di un donatore per un periodo di 90 giorni si è conclusa senza successo sono rimasti nel braccio no-HCT. Quelli del braccio HCT dovevano essere sottoposti al trapianto con RIC entro 6 mesi dall’arruolamento.

Nell’analisi primaria sono stati confrontati i tassi di sopravvivenza globale (OS) a 3 anni nei due bracci.

I bracci dello studio erano ben bilanciati per età, sesso, Karnofsky Performance Status (KPS), rischio IPSS, durata della malattia e risposta alla terapia ipometilante.  Il follow-up mediano per i pazienti sopravvissuti è stato di 34,2 mesi (range: 2,3-38 mesi) nel braccio HCT e di 26,9 mesi (range: 2,4-37,2 mesi) nel braccio no-HCT.

Tasso di sopravvivenza quasi raddoppiato nei pazienti sottoposti all’HCT
L’analisi intent-to-treat ha evidenziato una OS aggiustata a 3 anni dall’arruolamento del 47,9% (IC al 95% 41,3%-54,1%) nel braccio HCT rispetto al 26,6% (IC al 95% 18,4%-35,6%) nel braccio no-HCT (P = 0,0001; differenza assoluta 21,3%; IC al 95% 10,2%-31,8%).

Un’analisi di sensibilità, dopo avere escluso i soggetti assegnati al gruppo no-HCT che sono deceduti o che si sono ritirati prima della fine della ricerca di 90 giorni di un donatore idoneo, non ha mostrato alcun effetto sull’outcome (OS aggiustato: 48,0% contro 28,1%; P = 0,0004).

La sopravvivenza libera da leucemia (LFS) a 3 anni è risultata maggiore nel braccio HCT (35,8%; IC al 95% 29,8%-41,8%) rispetto al braccio no-HCT (20,6%; IC al 95% 13,3% -29,1%; P = 0,003), senza differenze nell’analisi di sensibilità.

Il vantaggio in termini di OS e LFS nel braccio HCT è stato osservato in tutti i sottogruppi valutati.

Inoltre, i ricercatori non hanno osservato differenze significative per quanto riguarda la qualità di vita nei due bracci dello studio.

Il tasso complessivo di mancata aderenza è stato del 26,3%. Tra i motivi alla base della mancata aderenza, il ricorso al condizionamento mieloablativo o l’impossibilità di effettuare il trapianto con RIC nel braccio HCT e il ricorso a donatori alternativi nel braccio no-HCT.

Nell’analisi dei pazienti effettivamente trattati, il confronto tra i bracci HCT e no-HCT ha dimostrato un vantaggio significativo nell’OS a 3 anni (47,4% contro 16,0%; P < 0,0001) e nell’LFS a 3 anni (39,3% contro 10,9%, P < 0,0001) per i soggetti sottoposti al trapianto.

In conclusione
Sulla base di questi risultati, Cutler e gli altri autori affermano che l’HCT dovrebbe essere offerto a tutti i pazienti di età compresa tra 50 e 75 anni con MDS a rischio IPSS Int-2 o elevato, per i quali sia possibile identificare un donatore idoneo.

Inoltre, concludono gli autori, avviare la procedura di trapianto il più presto possibile può aumentare le chance di un paziente di trovare un donatore adatto e poi poter procedere a fare il trapianto con successo.

C. Cutler et al. A Multi-Center Biologic Assignment Trial Comparing Reduced Intensity Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation to Hypomethylating Therapy or Best Supportive Care in Patients Aged 50-75 with Advanced Myelodysplastic Syndrome: Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network Study 1102. ASH 2020; abstract 75. Blood (2020) 136 (Supplement 1): 19–21;
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