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Insufficienza cardiaca: nuove misure di assistenza

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Insufficienza cardiaca: American College of Cardiology e American Heart Association varano nuove misure per valutare l’assistenza

Le misure di sicurezza per il monitoraggio di laboratorio della terapia con agonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA), le misure di prestazione per sacubitril/valsartan, la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) e la titolazione dei farmaci e le misure di qualità basate sugli esiti riferiti dal paziente (PRO) fanno parte degli aggiornamenti che la task force congiunta dell’American College of Cardiology (ACC) e dell’American Heart Association (AHA) hanno effettuato per le prestazioni e le misure di qualità per la gestione degli adulti con insufficienza cardiaca (HF). Queste revisioni, pubblicate online sul “Journal of the American College of Cardiology”, aggiornano il set di misure di HF ACC/AHA 2011.

Le misure del 2011 hanno preceduto l’approvazione nel 2015 dell’inibitore della neprilisina (ARNI) sacubitril/valsartan per l’HF negli adulti, osserva Gregg C. Fonarow, direttore ad interim di Cardiologia presso l’Università della California, a Los Angeles, e vice presidente del comitato di scrittura.

L’impostazione del dosaggio dei farmaci
«Per la prima volta la misura delle prestazioni nell’HF stabilisce anche di non concentrarsi solo sull’uso di farmaci raccomandati dalle linee guida a qualsiasi dose, ma di utilizzare dosi che siano basate sulle prove e raccomandate dalle linee guida fino a quando sono ben tollerate» cita Fonarow, tra le principali novità.

«La misura ora impostata include di valutare pazienti trattati con dosi di farmaci in misura pari o superiore al 50% della dose target in assenza di controindicazioni o intolleranza documentata» specifica.

Aggiunti sette criteri di prestazione 
L’aggiornamento comprende sette nuove misure di prestazione, due misure di qualità e una misura strutturale. Le misure di prestazione provengono dalle raccomandazioni più forti – vale a dire una classe di raccomandazione di 1 (forte) o 3 (nessun beneficio o processo dannoso da evitare) – contenute nell’aggiornamento delle linee guida 2017 sull’HF della ACC/AHA/HFSA (Heart Failure Society of America), pubblicate su “Circulation”.

Oltre all’aggiornamento del 2017, il comitato di redazione ha anche esaminato le misure di prestazione esistenti. «Queste strategie di gestione, test diagnostici, farmaci e dispositivi con le prove più forti e il più alto livello di raccomandazione delle linee guida sono stati ulteriormente considerati per l’inclusione nel set di misure di prestazione» spiega Fonarow.

In particolare, l’aggiornamento include misure per il monitoraggio del potassio sierico dopo l’avvio della terapia con MRA e della CRT per i pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta(HFrEF)  già in terapia diretta dalle linee guida. «Questa terapia può migliorare significativamente la capacità funzionale e gli esiti in pazienti opportunamente selezionati» sottolinea Fonarow.

Come accennato, l’aggiornamento aggiunge due misure di prestazioni per la titolazione dei farmaci in base alla dose, sia con il raggiungimento del 50% della dose raccomandata per una varietà di farmaci, tra cui gli ARNI, sia documentando che la dose non era tollerata per altri motivi tali da non utilizzare la dose stessa. La nuova misura strutturale richiede la partecipazione a risorse in un registro dell’HF. Il set riveduto è ora costituito da 18 misure in tutto.

Raccomandazioni eliminate o modificate
L’aggiornamento ha ritirato una misura dal set 2011: la valutazione della frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) per i pazienti ricoverati. La commissione ha citato come ragione il suo uso superiore al 97%, ma la valutazione dell’LVEF nei pazienti ambulatoriali è stata mantenuta.

Sono state inoltre rivedute le seguenti misure:

Perché mancano gli SGLT2i e non si tratta l’HFpEF
La ricerca di future misure, commenta Fonarow, dovrebbe concentrarsi sull’inclusione dell’uso degli inibitori del cotrasportatore 2 sodio-glucosio (SGLT2i) nell’HF, anche in pazienti senza diabete.

«Dal momento che le linee guida per l’HF ACC/AHA non erano ancora state aggiornate per raccomandare queste terapie non potevano essere incluse in questo set di misure di prestazioni» spiega l’esperto, rilevando che esiste «un bisogno urgente» di ulteriori ricerche sui trattamenti per l’insufficienza cardiaca con frazione di espulsione conservata (HFpEF) insieme a strategie di implementazione ottimali.

«Se queste misure di prestazioni di HF ACC/AHA fossero applicate in tutti i casi in cui i pazienti con HF negli Stati Uniti vengono curati, e venisse raggiunte una conformità ottimale ed equa per ciascuna di queste misure, potrebbero essere salvate oltre 100mila vite all’anno di pazienti con HF» dichiara Fonarow, che – concludendo, ribadisce che «c’è un urgente bisogno di misurare e migliorare la qualità dell’assistenza per i pazienti con HF».

Riferimento bibliografico:
Writing Committee Members, Heidenreich PA, Fonarow GC, Breathett K, Jurgens CY, Pisani BA, Pozehl BJ, Spertus JA, Taylor KG, Thibodeau JT, Yancy CW, Ziaeian B. 2020 ACC/AHA Clinical Performance and Quality Measures for Adults With Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures. J Am Coll Cardiol. 2020 Oct 27. [Epub ahead of print] doi: 10.1016/j.jacc.2020.07.023.
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